Ghiduri

Ghid de folosire a laptelui matern în secția de nou-născuți

1. Este responsabilitatea echipei medicale să promoveze alimentația naturală ca fiind cea mai potrivită pentru copil, bazându-se pe cercetări și argumente științifice. Toate mamele trebuie să aibă dreptul să alimenteze natural.

2. Echipa medicală recunoaște că succesul sau eșecul alimentației naturale este o experiență personală bazată pe percepțiile individuale ale femeii.

3. Trebuie prezentate familiilor informații referitoare la alimentarea cu lapte uman de la donator.

4. Laptele muls este prețios pentru mamă și copil și trebuie tratat ca atare.  Nu trebuie aruncat  fără un motiv serios.

 5. Alimentarea la sân este contraindicată doar în cazuri rare:

  1. Nou-născut cu galactozemie
  2. Mama cu tuberculoză activă
  3. Mama cu HIV sau virus limfotrofic tip I sau II pozitiv
  4. Mama sub chimioterapie sau tratament cu antimetaboliți până la epurarea substanțelor din lapte. Pentru alte medicamente trebuie consultat specialistul în lactație pentru epurarea laptelui înainte de administrare.
  5. Mama în tratament radioterapic (pe toată perioada când laptele este radioactiv)
  6. Mamele care își administrează droguri sau care și-au administrat droguri pe parcursul sarcinii
  7. Mamele cu leziuni active de Herpes simplex la nivelul sânilor (copilul poate fi alimentat la celălalt sân dacă nu sunt prezente leziuni)

7. Laptele poate fi muls manual, cu pompa manuală sau cu pompa electrică.  Cele mai eficace și mai puțin traumatice pompe sunt cele electrice.

8. Mamele trebuie să primească instrucțiuni cu privire la mulgere, pentru ca acest proces să se desfășoare în condiții de sterilitate. Înainte de mulgere, mama se va spăla pe mâini și pe sâni cu apă și săpun. Sânii nu trebuie spălați cu alte substanțe antiseptice pentru a nu leza tegumentul mamelonar. Mamele vor fi încurajate să golească pe cât posibil sânul prin mulgere, pentru a exterioriza laptele cu cel mai mare conținut caloric (laptele bogat în grăsimi).

9. Recipientele pentru păstrarea laptelui matern muls trebuie să fie mici (120 mL sau mai puțin). Dacă laptele trebuie congelat, acesta trebuie stocat în recipiente etanșe (din plastic sau sticlă sau în pungi sterile pentru biberoane), cu cât mai puțin spațiu gol posibil.

10. Recipientele de colectare a laptelui muls și pompa de muls trebuie sterilizate în apă fiartă sau sterilizator cu aburi.

11. Recipientele în care este stocat laptele matern trebuie să poarte etichete pentru identificare, în așa fel încât fiecare copil să primească lapte de la mama sa. Etichetele trebuie să conțină următoarele informații: 1) Numele pacientului și codul de identificare (eventual sub forma de cod de bare), 2) Data și ora când a fost muls laptele.

12. Laptele muls trebuie păstrat la frigider în mai puțin de o oră de la mulgere. Dacă acesta nu a fost niciodată congelat, poate fi ținut la frigider până la 5 zile.

13. Mamele trebuie încurajate să depoziteze lapte proaspăt în recipiente care să asigure cantitatea necesară pentru o masă, și care va fi consumat în următoarele 24 ore.

14. Laptele matern la care s-a adăugat fortifiant, trebuie consumat în următoarele 24 de ore.   

15. Laptele dezghețat, dar care nu a fost încălzit, poate fi păstrat la frigider și folosit în mai puțin de 24 de ore.

16. În timpul transportului, laptele matern trebuie păstrat la temperatură scăzută folosind colet frigorific cu gel rece. Nu se va folosi gheața în timpul transportului spre spital.

 

Bibliografie

  1. Alade, R. L. (1992). Sucking technique and its effects on success of breastfeeding. Birth. 19(4), 185-189.
  2. American Academy of Breastfeeding Medicine. #7 Model Breastfeeding Policy.
  3. American Academy of Pediatrics. Policy Statement, Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 115(2) (February 2005), 496-506.
  4. Dix, D. (1991). Why women decide not to breastfeed. Birth:  Issues in Perinatal Care and Education. 18(4), 222-225.
  5. Glass, P. (1994). The Vulnerable Neonate and the Intensive Care Environment. Neonatology, Pathophysiology, and Management of the Newborn (4th ed.). J. B. Lippincott.
  6. Hubbard, Deborah, Lactation Specialist, Children’s and Women’s Services, UIH.C
  7. International Lactation Consultants Association (ILCA). Clinical Guidelines for Establishment of Exclusive Breastfeeding (June, 2005).
  8. Isaccson, Laura J. (2006). Steps to Successfully Breastfeed the Premature Infant. Neonatal Network, 25(2), 77-86.
  9. Mohrbacher, N., Stock, J. (Eds.) (2003). The Breastfeeding Answer Book. LaLeche League International (3rd ed.). Schaumburg, IL, 542-545.
  10. Morris, S. E., Klein, M. D. (1987). Pre-Feeding Skills. Therapy Skill Builders (pub.).
  11. N-CWS-PEDS-13.010 Breastfeeding: Promotion, Support and Protection SOP
  12. Palmer, M. M., Vandenberg, K. A. (1998). A Closer Look at Neonatal Sucking. Neonatal Network, 17 (2), 77-79.
  13. Riordan, J., Auerbach, K. (Eds.) (2005). Breastfeeding and Human Lactation (3rd ed.). Jones and Bartlett pub., Boston, MA, 449-481.
  14. Zaichkin, J. (2002). Newborn Intensive Care: What Every Parent Needs to Know. NICU Ink, Petaluma, CA..

 

Referințe de cercetare:

  1. Alade, R. L. (1990). Effect of delivery room routines on the success of first breastfeed. Lancet. 336, 1105-1107.
  2. Arafat, I., Allen, D., Fox, J. (1981). Maternal practice and attitudes towards breastfeeding. JOGNN. 10, 91-95.
  3. Baranowski, T., Bee D. E., Rassin, D. L., et al. (1983). Social support, social influence, ethnicity and the breastfeeding decision. Social Science Medicine. 17, 1599-1611.
  4. Meier, P. & Mangurten, H. (1993). Breastfeeding the preterm infant. In:  Riordan, J. & Auerbach, K.G. (Eds). Breastfeeding and Human Lactation. Boston:  Jones & Bartlett Publishers, Inc.
  5. Ludington-Hoe, S. & others (1994). Kangaroo Care:  Research results and practice implications and guidelines. Neonatal Network, 13, 19-27.
  6. Lawrence, R. (2005). Breastfeeding:  A Guide for the Medical Profession, (6th ed.). St. Louis: Mosby.
  7. Shrago, L. & Bocar, D. (1990). The Infant’s Contribution to Breastfeeding. JOGNN, 19(3), 209-215.
  8. Stine, M. (1990). Breastfeeding the Premature Newborn:  A Protocol Without Bottles. Journal of Human Lactation, 6(4), 167-170.
  9. Byzak, Susan (1990). Factors Associated with the Transition to Oral Feeding in Infants Fed by Nasogastric Tubes. The American Journal of Occupational Therapy, 44 (12), 1070-1078.
  10. Human Milk Bank Association of North America (2005). Best Practice for Expressing, Storage, and Handling Human Milk in Hospitals, Homes, and Child Care Settings

 

Ghid pentru folosirea fortifiantului adăugat la laptele matern 

Laptele matern este hrana ideală pentru toți copiii. În timp ce conținutul de nutrienți în laptele matern este ideal pentru nou-născuții la termen, conținutul de proteine și minerale din laptele matern este insuficient pentru a satisface necesitățile prematurului. Aceste deficite sunt îngrijorătoare în cazul sugarilor cu greutate foarte mică și extrem de mică (ELBW <1000g și VLBW<1500g) care au cel mai mare necesar de proteine și minerale pentru creștere. În timp ce nutriția parenterală totală va oferi suplimentul de amino-acizi, aportul de proteine poate fi limitat dacă laptele de mamă nu este îmbogățit cu fortifiant și acoperă >50% din consumul total de lichide. Deoarece conținutul de minerale al nutriției parenterale totale este limitat, nou-născuții prematuri vor avea un deficit mineral până când vor fi alimentați cu lapte matern cu fortifiant. Fortifianții în laptele matern sunt indicați cu scopul de a furniza substanțele nutritive necesare pentru a asigura creșterea rapidă și mineralizarea oaselor la sugarii prematuri.

Formulele fortifiante pentru laptele de mamă sunt în general suplimente de proteine și minerale. Conțin în mod normal adaos caloric, electrolitic și vitamine. Tabelul de mai jos demonstrează necesitățile nutriționale la prematuri și comparația între laptele matern fără fortifiant și cel cu fortifiant.

Nutrienți

Valori nutriționale necesare pentru prematurul <1500 g

Tipul de alimentare (Conținut bazat pe utilizarea pulberii de Similac HMF)

Lapte matern fără fortifiant

20 kcal/30mL

24 kcal/30mL Lapte matern +fortifiant

27 kcal/30mL Lapte matern +fortifiant

30 kcal/30mL

Lapte matern hiperproteic + fortifiant

Fluide

(mL/kg)

 

 180

 150

 133

 120

Valoare energetică (kcal/kg)

 120

 120

 120

 120

 120

Proteine

(g/kg)

 4

 1.8

 3

 3.4

 4.1

Calciu (mg/kg)

 100-200

 50

 214

 277

 218

Fosfor (mg/kg)

 60 – 140

 25

 120

 156

 122

Sodiu

(mEq/kg)

 3 – 5

 1,4

 2.2

 2.4

 2

Potasiu (mEq/kg)

 2 – 4

 1,9

 4

 4,8

 4,2

Tabel 21 – Comparație între laptele matern fără fortifiant și cel cu fortifiant

 

Studiile au demonstrat că adăugarea fortifiantului în laptele matern este asociat cu îmbunătățire în creșterea curbei ponderale, lungime și perimetrul cranian.  Alte studii sugerează că adăugarea de fortifiant în laptele matern îmbunătățește mineralizarea osoasă și evoluția neurologică.

Adăugarea de fortifiant este în general bine tolerată. Un studiu recent (efectuat de Lucas și colaboratorii) a arătat o incidență crescută a infecțiilor (43% față de 31%) și a enteritei ulcero-necrotice (NEC) (5,8% față de 2,2%) la copiii hrăniți cu lapte matern fortifiat versus lapte matern  nefortifiat. Totuși, sugarii din studiu au primit formulă în proporție de >50% din aport. Alte studii cu fortifiant pentru laptele de mamă au arătat o creștere a osmolarității după inițierea suplimentării. Schimbările recente în compoziția fortifiantului prin adăugarea de grăsimi și reducerea conținutului de carbohidrați au minimalizat acest efect.

Adaosul de fortifiant în laptele matern pare să nu aibă niciun efect asupra conținutului de IgA din lapte sau asupra concentrației de limfocite din seria natural killer. În timp ce adăugarea de fortifiant la laptele matern a determinat conform unor studii întârziere în evacuarea gastrică și a generat pe termen scurt creșterea reziduului gastric și a vărsăturilor, fortifierea nu este asociată cu necesitatea creșterii numărului de mese, incidența scaunelor cu sânge, incidența apneei și a  bradicardiei sau o întârziere în avansarea la nutriție enterală completă.

Ghid pentru folosirea fortifiantului pentru laptele matern

  1. Fortifiantul pentru lapte matern (24kcal/30mL) este indicat pentru toți nou-născuții cu greutate mai mică de 2000 de grame alimentați la sân. Pot beneficia de fortifiant și nou-născuții cu greutate între 2000-2500 de grame mai ales dacă sunt dismaturi sau au o creștere ponderală deficitară.
  2. Adăugarea de fortifiant pentru laptele de mamă trebuie inițiată atunci când nou-născutul tolerează o alimentație în cantitate mai mare de 25 mL/zi. Nou-născuții care tolerează mai mult de 25 mL/zi din prima zi de viață trebuie să mai aștepte până în ziua 3 sau 4 de viață înainte de administrarea fortifiantului.
  3. Cei care au primit lapte matern  fortifiat și care au fost în repaus digestiv trebuie realimentați cu lapte matern  fortifiat.
  4. Indicațiile pentru folosirea laptelui matern concentrat (27kcal/30mL sau 30 kcal/30mL concentrat proteic) includ:
  1. Restricție de lichide < 140mL/kg
  2. Câștig ponderal deficitar (<10-15g/kg/zi) cu 120 kcal/kg din 24kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant
  3. Boli metabolice osoase (fosfatază alcalină >600U/L) cu slabă mineralizare osoasă dovedită radiologic ce necesită creșterea aportului de calciu și fosfor.

Notă: Nou-născutul trebuie să tolereze alimentația cu lapte matern fortifiat (24kcal/30mL) înainte să crească aportul nutrițional.

  1. Nou-născuții >3000g ce necesită lapte matern  concentrat trebuie să primească lapte matern  mixat cu formula concentrată pentru nou-născuții la termen
  2. Nou-născuții hrăniți cu lapte matern  fortifiat (27kcal/30mL sau 30kcal/30mL) care dezvoltă hipercalcemie (calciu ionic >6,5mg/dl) sau hiperfosfatemie (fosfor >7,5 mg/dl) trebuie să fie consultați de nutriționist și trebuie alimentați cu formule speciale sărace în minerale (vezi indicația specifică de mai jos)

Ghid de monitorizare pentru nou-născuții hrăniți cu lapte matern  cu fortifiant

Nou-născuții hrăniți cu lapte matern și fortifiant sunt expuși riscului de hiponatremie din cauza conținutului redus de sodiu al acestor alimente și datorită pierderii urinare crescute de sodiu. Nou-născuții hrăniți cu lapte matern concentrat (>27 kcal/30 mL) sunt expuși riscului de hipercalcemie și hiperfosfatemie secundar la conținutul mineral crescut al acestor alimente.

24 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant

  • Se vor verifica valorile electroliților săptămânal până când se ajunge la valori stabile (în limite normale), iar pacientul nu mai primește lichide intravenos sau supliment oral de electroliți.

27 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant

  • Se vor verifica valorile electroliților săptămânal până când se ajunge la valori stabile (în limite normale), iar pacientul nu mai primește lichide intravenos sau supliment oral de electroliți.
  • Se vor verifica săptămânal valorile calciului ionic și ale fosforului atâta timp cât nou-născutul este alimentat cu lapte matern  fortifiat. Se va recomanda reducerea aportului de minerale atunci când valoarea calciului ionic >6,5 mg/dl, iar valoarea fosforului >7,5mg/dl.

30 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant

  • Se vor verifica valorile electroliților săptămânal până când se ajunge la valori stabile (în limite normale), iar pacientul nu mai primește lichide intravenos sau supliment oral de electroliți.
  • Se vor verifica săptămânal valorile calciului ionic și ale fosforului atâta timp cât nou-născutul este alimentat cu lapte matern  fortifiat. Se va recomanda reducerea aportului de minerale atunci când valoarea calciului ionic >6,5mg/dl, iar valoarea fosforului >7,5mg/dl.

 

Bibliografie:

  1. Faerk J, Petersen S, Peitersen B, Michaelsen KF.  Diet and bone mineral content at term in premature infants.  Pediatr Res. 2000 Jan;47(1):148-56.
  2. Gross SJ.  Bone mineralization in preterm infants fed human milk with and without mineral supplementation.  J Pediatr. 1987 Sep:111(3):450-8.
  3. Nicholl RM, Gamsu HR.  Changes in growth and metabolism in very low birthweight infants fed with fortified breast milk.  Acta Paediatr. 1999 Oct;88(10):1056-61.
  4. Pettifor JM, Rajah R, Venter A, Moodley GP, Opperman L, Cavaleros M, Ross FP.  Bone mineralization and mineral homeostasis in very low-birth-weight infants fed either human milk or fortified human milk.  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989 Feb:8(2):217-24.
  5. Martins EC, Krebs VLJ.  Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2009;85(2):157-162.
  6. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Lucas PJ, Baker BA, Lister G, Bishop NJ.  Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants.  Am J Clin Nutr. 1996 Aug;64(2):142-51.
  7. DeCurtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J> Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal neonatal Ed. 1999;81:F141-F143.
  8. Jocson MA, Mason EO, Schanler RJ.  The effects of nutrient fortification and varying storage conditions on host defense properties of human milk.  Pediatrics. 1997 Aug;100(2 Pt 1):240-3.
  9. Tarcan A, Gurakan B, Tiker F, Ozbek N.  Influence of feeding formula and breast milk fortifier on lymphocyte subsets in very low birth weight premature newborns.  Biol Neonate. 2004;86(1):22-8.  Epub 2004 Feb 20.
  10. Ewer AK, Yu VY.  Gastric emptying in pre-term infants:  the effect of breast milk fortifier.  Acta Paediatr. 1996 Sep;85(9):1112-5.
  11. McClure RJ, Newell SJ.  Effect of fortifying breast milk on gastric emptying.  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996 Jan;74(1):F60-2.
  12. Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ.  Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk.  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Apr;30(4):408-12.

 

Rețete pentru folosirea laptelui de mamă cu fortifiant

Lapte matern  cu fortifiant - pentru prematuri

24 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant

25 mL lapte matern       

1 pachet fortifiant pentru lapte matern

27 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant      

100 mL lapte matern      

6 pachete fortifiant pentru lapte matern

30 kcal/30mL lapte matern  cu fortifiant     

100 mL lapte matern       

6 pachete fortifiant pentru lapte matern      

30 mL concentrat proteic pentru formula la termen

 

Notă – Se va prepara un concentrat bogat în proteine care va conține un pachet de beneprotein cu 150 mL de concentrat cu formulă pentru nou-născutul la termen) 

Lapte matern  cu conținut redus de calciu și fosfor + fortifiant

27 kcal/30 mL lapte matern  cu conținut redus de minerale + fortifiant 

100 mL lapte matern

5 pachete fortifiant pentru lapte matern 

20 mL formulă concentrată pentru nou-născutul la termen

30 kcal/30 mL lapte matern  cu conținut redus de minerale + fortifiant 

100 mL lapte matern

5 pachete fortifiant pentru lapte matern

50 mL formulă concentrată pentru nou-născutul la termen

Notă – Se va prepara un concentrat bogat în proteine care va conține un pachet de beneprotein cu 150 mL de concentrat cu formulă pentru nou-născutul la termen) 

Lapte matern  concentrat pentru nou-născutul la termen

24 kcal/30 mL lapte matern     

100 mL lapte matern  

25 mL formulă concentrată pentru nou-născutul la termen