Nutriția enterală

A. Alimentația intestinului (Alimentația trofică)

Furnizarea unor cantități mici de alimentație începând curând după naștere are drept scop prevenirea atrofiei intestinale. Numeroase studii recente au demonstrat fezabilitatea acestei abordări, precum și beneficiile clinice, fără creșterea riscului de EUN. Deși nu există un protocol formal de folosire a alimentației trofice, aceasta este din ce în ce mai folosită, aplicarea ei fiind încurajată. Colostrul/laptele matern trebuie folosite ori de câte ori este disponibil. Altfel, se pot folosi formule pentru prematuri. Folosirea formulei diluate, deși larg practicată, nu are o bază rațională și nu prezintă beneficii demonstrate, cu excepția faptului că, un volum mai mare poate ameliora evacuarea gastrică.  Nutriția trofică trebuie inițiată la volume ce nu trebuie să depășească 15mL/kg/zi. Această cantitate de lapte trebuie administrată în bolusuri mici de 1-3mL/kg/masă. Nutriția trofică trebuie menținută până când nou-născutul este stabil cardio-respirator. La prematurul cu vârsta gestațională peste 27 săptămâni și cel cu afectare pulmonară minimă se poate trece peste nutriția trofică și se începe alimentația în regim nutritiv.

B. Alimentarea copilului (aspecte nutriționale)

Începerea alimentației la copilul stabil se face cu creșterea lentă. Rata de creștere nu trebuie să depășească 20 mL/zi, exceptând situațiile când alimentația copilului a fost oprită și se reinițiază. Cantitatea de lapte se crește mai întâi prin reducerea intervalului dintre mese la 3 ore sau 4 ore și ulterior prin creșterea volumului de bolus. Copiii cu greutate sub 1200 g pot tolera volume mai mari, în administrare continuă (timp de 3 ore cu o oră pauză) mai bine decât în bolus.

Motilitatea intestinală este deseori tulburată la copii din secțiile cu îngrijire specială din cauza imaturității, sedării sau bolii critice și de aceea aspirația alimentelor este foarte frecventă. Aspiratele trebuie verificate, dar, ca regulă generală, trebuie reintroduse în stomac, cu excepția stazei bilioase sau a situației când există semne clare de obstrucție intestinală. Aspiratele gastrice mai mari de 2 mL, compuse în mare parte din formulă și nu din suc gastric, impun un examen fizic al copilului, iar următoarele aspirate trebuie monitorizate atent, la fel ca și starea clinică a copilului.

 

Rații recomandate

Lapte matern "prematur"1

Lapte matern “prematur“ îmbogățit

Formula

pentru prematuri

Enfamil

700-1000 g

1000-1500 g

1500-2000 g

Proteine (g)

3,6

3,3

3,0

2,3

3,3

3,0

Na (mEq)

3,3

2,7

2,4

1,7

2,4

2,5

Cl (mEq)

2,9

2,4

2,0

2,0

2,2

2,5

K (mEq)

2,3

2,0

1,9

2,2

2,7

2,5

Ca (mg)

175

154

148

36

143

165

P (mg)

120

107

102

20

79

83

 

 

 

 
Tabel 18 – Rații recomandate pentru prematurii în creștere și compoziția alimentației (pe 100 Kcal)

1 – Lapte “prematur” – laptele mamei unui copil prematur la 2 săptămâni de lactație.

C. Laptele matern

Laptele furnizat de mama copilului este, desigur, alimentul de elecție. Atunci când este disponibil, este de preferat laptele proaspăt, care nu a fost congelat. Congelarea presupune unele pierderi nutritive dar, cu excepția neutrofilelor și a limfocitelor vii, toate componentele de protecție din laptele matern sunt intacte.  Laptele muls, colectat, trebuie să fie administrat în ordinea recoltării.  În acest fel, copilul primește întâi colostrul, care este cel mai protector, urmat de laptele de tranziție și de cel matur. Dacă laptele matern nu este disponibil, se poate face substituția cu lapte de la donatoare. Laptele de la donatoare conține mai puține proteine și sodiu decât laptele provenit de la o mamă de copil prematur, dar conferă importante beneficii imunologice și nutriționale. 

Întrucât laptele uman nu conține proteine și minerale în cantitatea necesară pentru prematurul în creștere, este necesară fortificarea. Tabelul 3 indică cerințele nutriționale estimate (recomandabile) pentru prematuri, și le pune în comparație cu compoziția laptelui matern fortificat și nefortificat.  Este evident că laptele fortificat se apropie de obiectivul de a întâmpina nevoile unui prematur mai mare, însă nevoile unui prematur mic sunt numai parțial satisfăcute. Fortificarea laptelui trebuie începută atunci când sunt atinse volume ale alimentației de aproximativ 50-80 mL/kg/zi. Compoziția Enfamil Human Milk Fortifier este indicată în Tabelul 19. Doza standard de fortificare este de un pachet la 25 mL lapte matern.

Proteine

1,1 g

Grăsimi

1 g

Na

0,7 mEq

Cl

0,4 mEq

K

0,7 mEq

Ca

90 mg

P

50 mg

Fe

1,44 mg

Mg

1 mg

Zn

0,7 mg

Cu

44 µg

Mn

10 µg

13 vitamine

Tabel 19 – Enfamil Human Milk Fortifier (Substanțe nutritive adăugate la 100 mL lapte)

 

Laptele fortificat are o densitate calorică de 80 kcal/dl (24kcal/oz), presupunând că densitatea calorică a laptelui matern proaspăt este de 67 kcal/dl.  Experiența ne-a demonstrat că laptele muls are adesea un conținut lipidic mai mic, astfel, densitatea calorică fiind mai mică decât 67/dl.  Utilizarea conținutului caloric pentru cuantificarea aportului de lapte matern este convenabilă în practică, dar trebuie reținut că în realitate, aportul caloric este probabil mai mic decât valoarea enunțată.

În anumite cazuri poate fi benefică creșterea fortificării prin scăderea volumului de lapte la care se adaugă conținutul unui plic de fortifianți (de exemplu la 15 mL lapte). Situațiile în care aceasta poate fi indicată includ prematurii foarte mici, prematurii cu restricții de fluide sau oricare alt prematur care nu crește satisfăcător în greutate în ciuda primirii unui aport aparent adecvat.  Suplimentarea laptelui matern cu fortifiant crește aportul de calciu si fosfor îndeosebi la prematurii ce primesc mai mult de 120kcal/kg/zi. Este necesară monitorizarea de rutină a nivelului calciului ionic si a fosforului pentru a evita dezvoltarea hipercalcemiei sau hiperfosfatemiei. Conținutul în fier al laptelui matern este neglijabil. Conținutul în fier al fortifiantului Enfamil asigură un aport de 2,2mg/kg/zi la prematurii hrăniți cu 120kcal/kg/zi.

Acest nivel de suplimentare asigură aportul necesar pentru această etapă de vârstă.

D. Formule de lapte

Compoziția unei formule tipice pentru prematuri este inclusă în Tabelul 3. Formulele pentru prematuri au o densitate calorică de 80 kcal/dl (24 kcal/oz).  Așa cum se arată și în tabel, formula asigură necesarul de proteine pentru nou-născutul la termen, dar nu și pentru prematur. Sugarii care necesită mese concentrate vor primi formula pentru prematuri amestecată cu formula concentrată pentru nou-născutul la termen. Dacă este necesară administrarea de formulă concentrată trebuie consultat dieteticianul. Adaosul de carbohidrați și/sau lipide nu este un mijloc potrivit de a crește densitatea calorică a alimentației pentru prematuri, întrucât densitatea de proteine și minerale a formulei pentru prematuri este redusă semnificativ.

          E. Alimentația după externare

Laptele matern cu fortifiant și formulele adaptate pentru prematuri trebuie administrate până când copilul se alimentează liber la cerere sau când atinge greutatea de 3000 g, oricare situație survine mai întâi.  Înainte de externare sugarul trebuie trecut la o alimentație adecvată pentru administrarea la domiciliu. Selecția formulei adecvate pentru alimentarea la domiciliu depinde de un număr de factori, cum ar fi greutatea copilului, gradul deficitului ponderal, necesitatea restricției de lichide și abilitatea copilului de a se alimenta oral. Utilizarea formulelor pentru perioada după externare (Enfacare, Neosure) ca formulă sau amestecată cu laptele matern îmbunătățește creșterea prematurilor externați la domiciliu înainte de a atinge greutatea de nou-născut la termen. Formulele pentru prematuri sunt în mod uzual preparate la 22 kcal/30 mL și au un conținut mai crescut de proteine și minerale decât în formulele pentru nou-născuții la termen. Concentrația pentru nou-născuții la termen (24, 27kcal/30 mL) poate fi indicată pentru cei peste 2500 g dar la care alimentarea orală este dificilă. Suplimentele de Vitamina D și fier sunt indicate la cei hrăniți la sân înainte de externare. Nu este necesară această suplimentare la sugarii alimentați cu formula adoptată. Tabelul 20 prezintă ghidul pentru alegerea potrivită a formulei de hrănire la externare. 

Tipul de alimentație - greutatea la externare

Regimul recomandat

Alimentare la sân - greutate > 3000 g

Alimentare la sân+ ADC/supliment de Fe 1 mL/zi

Alimentare la sân - greutate > 3000 g retard de creștere / necesar energetic crescut

Alimentare la sân + supliment  2 - 3 x/zi cu 24 sau 27 kcal/30 mL

Lapte matern (Lapte matern + formula pentru normoponderal)+ ADC/supliment Fe 1 mL/zi

Alimentare la sân - greutate < 3000 g (in cazul unui câștig ponderal slab – se ia în calcul suplimentarea alimentației)

Alimentare la sân + Supliment  2 - 3x/ zi cu 24 or 27 kcal/30 mL

Lapte matern (Lapte matern muls + formula pentru prematuri) + multivitamine/Fe 1 mL/zi

Alimentare cu formula  - greutate > 3000 g

20 kcal/30mL formula pentru normoponderali;

În caz de creștere deficitară sau necesitatea restricției de lichide se folosește formula hipercalorică (24, 27 kcal/30mL)

Alimentare cu formula - greutate < 3000 g

22 kcal/30mL formula pentru prematurii externați;

În caz de creștere deficitară sau necesitatea restricției de lichide se folosește formula mai bogată în calorii (24, 27 kcal/30mL)

Tabel 20 – Regimul alimentar recomandat sugarului la externare