Nutriția parenterală

A. Concepte generale:

Majoritatea neonatologilor îmbrățișează ideea că este puțin probabil ca factorii adverși nutriționali (înfometarea) să aibă efecte benefice, dacă un copil este deja sub un stres intens. Eforturile de a reduce la minim durata și severitatea înfometării trebuie, din necesitate, să se bazeze mai mult pe furnizarea nutriției parenterale. Mediul hormonal care predispune prematurii la intoleranță la glucoză limitează abilitatea noastră de a furniza suport nutrițional.  Dar, în cadrul acestor limitări, aportul nutrițional trebuie maximizat și început cât mai precoce.  Nutriția enterală trebuie continuată în tot acest timp, dar mai degrabă pentru a hrăni intestinul decât copilul.

B. Indicații și momentul începerii

Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare nevoia de nutriție parenterală și urgența începerii acesteia.  De aceea, nou-născuții cu greutate la naștere mai mică de 1500 g trebuie, cu puține excepții, să primească de rutină nutriție parenterală (TNP).  Acești copii ar trebui să primească nutriție parenterală totală cel târziu la 48 ore de viață.  Nu există rațiuni pentru abținerea de la furnizarea nutriției parenterale, la acești copii, pentru perioade mai lungi decât este cerut de problemele tehnice legate de începerea TNP. Amânarea începerii TNP înseamnă deficite mai mari de substanțe nutritive și o durată mai mare necesară recuperării deficitelor.

Pe de altă parte, copiii mai mari necesită nutriție parenterală numai atunci când nutriția enterală nu este posibilă pentru perioade mai lungi de câteva zile.  Deoarece nou-născuții cu greutate mai mare au rezerve nutriționale mai mari, urgența începerii suportului nutrițional este mai mică decât la nou-născuții cu greutate mai mică.

C. Prescrierea nutriției parenterale

Sunt disponibile trei soluții pentru nutriția venoasă neonatală (NVN). Principalele lor componente sunt listate în tabelul 16. 

Tabel 16 - Compoziţia soluţiilor de nutriţie parenterală neonatală1  (per litru)

 

1 Toate soluțiile furnizează de asemenea (per litru): 2 mg zinc, 0,4 mg cupru, 0,2 mg mangan, 4 μg crom, 10 μg seleniu;

2 Trophamine sau Aminosyn PF; cisteina se adaugă la 14 mg/kg de aminoacizi

3 Mai mare când se adaugă potasiu (ex., 30 mEq când K este 20 mEq)

 

Soluțiile standard și cele bogate în aminoacizi diferă doar în privința conținutului în aminoacizi.  Se păstrează denumirea “standard” pentru soluția care conține 1,4% aminoacizi, deși soluțiile cu conținut mare de aminoacizi sunt folosite la fel de frecvent în prezent. Soluția standard furnizează în 100 mL/kg/zi o cantitate de 1,4 g aminoacizi/kg/zi, considerată ca fiind doza de întreținere. Dacă se prescrie o soluție cu concentrație mai mare, în volum de 60 – 70 mL/kg/zi, este realizat același aport de aminoacizi, dar într-un volum mai mic. La pacienții cu niveluri instabile ale electroliților și/sau glucozei sanguine, restul de fluide pot fi furnizate de soluții de glucoză și electroliți care pot fi schimbate imediat ca răspuns la schimbările necesităților. Când este necesar, după primele câteva zile, potasiul trebuie să fie prescris separat. Soluția fără electroliți nu are Na+, K+ și Cl-.  Este destinată prematurilor mici în timpul primelor zile de viață și furnizează maximum de flexibilitate în rezolvarea tulburărilor hidro-electrolitice comune ale acestora. Odată cu rezolvarea tulburărilor electrolitice care au impus folosirea de soluții fără electroliți, trebuie furnizați electroliți suplimentari sau o soluție de aminoacizi ce conține electroliți.

Vitaminele (MVI Pediatric) trebuie prescrise separat.  Doza este de 2 mL/kg/zi pentru nou-născuții cu greutatea până la 2,5 kg. Copiii > 2,5 kg primesc doza maximă de 5 mL/zi.

D.Dozarea aminoacizilor 

Nu există bază rațională pentru un aport de aminoacizi mai mic de 1,4 g/kg/zi (doza de întreținere din tab.17) în niciun moment, chiar și în prima zi de  TNP .  Ori de câte ori aportul de energie depășește 40 kcal/kg/zi, aportul de aminoacizi trebuie să depășească 1,4 mg/kg/zi.  În linii mari, trebuie să se mențină un raport aminoacizi/ energie de 3,5g/100 kcal.  În acest fel se asigură că nou-născutul primește suficienți aminoacizi în orice moment, mai ales atunci când se instalează creșterea. La copiii mai mari se folosește un raport mai mic de 3 g/100 kcal.

 

<1000g

1000-1500g

1500-2000g

2000-2700g

Parenteral întreținere

1,4

1,4

1,4

1,4

întreținere și creștere

3,2

3,0

3,0

2,8

Enteral

4,0

3,8

3,5

3,2

Tabel 17 – Sugestii pentru aportul de aminoacizi la prematuri (g/kg/zi)

 

E. Nevoi speciale

Când se dorește un aport de calciu si fosfor mai mare decât de obicei, de exemplu, în caz de osteopenie marcată, sau în cazul prevenirii osteopeniei, se pot administra concentrații mai mari de minerale. Concentrațiile permise depind de concentrațiile aminoacizilor și glucozei din soluția de  TNP . Consultați indicațiile farmacologice și/sau dietetice pentru informațiile legate de aceste prescripții.

Dacă este necesară o cantitate suplimentară de acetat pentru tratarea acidozei metabolice, se poate adăuga ca și sare de Na sau K.  Alegerea sării (sărurilor) va depinde de nivelul electroliților serici.

F. Lipidele parenterale

Rațiunea principală pentru administrarea lipidelor parenterale rămâne necesitatea furnizării de acizi grași esențiali.  Acest obiectiv este atins cu un aport de lipide de 0,5g/kg/zi. Există motive întemeiate pentru a folosi lipidele ca sursă de energie, deși se pare că o bună parte din lipide ajunge mai degrabă în depozite, decât să fie oxidate ca sursă de energie. Un aport de până la 2,5 g/kg/zi este folosit frecvent la prematuri, și pare a fi sigur, atâta timp cât se administrează lent. Emulsiile de lipide sunt disponibile în concentrații de 10% și 20%, unele rapoarte sugerând un efect metabolic mai bun pentru soluțiile de 20%.

Trebuie urmate anumite reguli. Lipidele trebuie administrate cât mai lent posibil, adică în decurs de cel puțin 20 de ore în fiecare zi, dacă este posibil, lăsând 4 ore pentru administrarea medicației IV. Nivelul de trigliceride trebuie monitorizat dacă se folosesc rate de administrare mai mari de 150 mg/kg/oră. Dacă se observă lipemie vizibilă, infuzia de lipide trebuie oprită și trebuie măsurată trigliceridemia.

G. Monitorizarea

Deoarece glicemia și electroliții sunt deja monitorizați îndeaproape la prematuri, nu este necesară altă monitorizare de rutină, cu o singură excepție : fosforul seric. Soluțiile de TNP fără electroliți sunt lipsite și de fosfați, fiind necesară monitorizarea nivelului fosforului seric, dacă o astfel de soluție este folosită mai mult de 2 zile.  Indiferent care este nivelul BUN (azotul ureic), este de așteptat o mică creștere a acestuia când se începe  TNP  sau atunci când crește aportul de aminoacizi.

O regulă importantă în monitorizare este ca niciodată să nu se recolteze sânge pentru dozarea unei substanțe dintr-o linie prin care se perfuzează acea substanță.  Nici o cantitate de soluție de spălare nu garantează că nu se vor obține valori fals crescute!