Terapia fluidică la nou-născut poate fi planificată în mod rațional dacă se au în vedere câteva principii de fiziologie. În primul rând, nou-născutul prezintă un exces de apă corporală la naștere, mai ales în compartimentul extracelular, care trebuie redistribuit și excretat. Sistemul renină-angiotensină este foarte activ în prima săptămână de viață; de aceea, nu numai angiotensina II plasmatică poate fi crescută, ci și aldosteronul, care este un mineralocorticoid cu potențial de modulare a excreției/reabsorbției de sodiu. Suprafața nou-născutului este mare și crește pe măsura scăderii greutății; de aceea, este mai mare probabilitatea unor pierderi insensibile de apă (PIA) în exces, care poate fi exagerată de greutăți și vârste gestaționale mai scăzute precum și de folosirea meselor radiante în locul incubatoarelor. În fine, în cele mai multe situații rinichiul nou-născutului nu are numai capacitatea de diluție a urinei, ci și pe aceea de concentrare, ajungând la valori de 600-700 mOsm/L (densitate < 1,015). Totuși, trebuie remarcat faptul că această capacitate este mai redusă decât la adulți sau la copiii născuți la termen. Aceste observații sunt contrare unor concepții anterioare.

Scopul nostru la nou-născuții cu greutate mică (LBW), adică < 1599 g, este acela de a permite o scădere treptată în greutate în timpul primei săptămâni de viață, adică de 5-6% în primele 24 de ore și de 12-15% până la sfârșitul primei săptămâni de viață. De asemenea, trebuie încercată menținerea unui debit urinar >0,5 cc/kg/oră. Dacă pierderile insensibile de apă cumulate cu diureza depășesc în mod semnificativ aportul de fluide, scăderea în greutate poate fi mai mare decât cea dorită și poate surveni mai rapid la prematurul LBW. Aceasta poate să conducă, în schimb, la dezvoltarea hipernatremiei deoarece pierderea de fluide prin tegumente se face preponderent din apa liberă. Pentru a ține cont de toate acestea, prima abordare a terapiei fluidice este monitorizarea adecvată, acordarea îngrijirilor suportive potrivite. De aceea, toți prematurii <1000g la naștere trebuie menținuți pe un pat–cântar, trebuie măsurate cu strictețe aportul și pierderile, și trebuie acoperiți cu pătură de plastic pentru a minimiza pierderile insensibile de apă, în special dacă sunt îngrijiți pe masa radiantă.

Se estimează că nou-născuții care nu sunt în faza de creștere necesită 60-75 kcal/kg/zi, iar pierderile de fluide sunt strâns legate de cheltuielile calorice. Astfel, în primele 1-3 zile după naștere necesitățile de fluide se încadrează probabil în intervalul 65-75 mL/kg/zi într-un mediu termic neutru. Pentru a realiza acest lucru se folosește soluție apoasă de glucoză 10%. La 24 de ore fluidele trebuie schimbate cu glucoză 10% cu ¼ soluție salină izotonică. Adăugarea de KCl la soluția de perfuzat trebuie avută în vedere în a 3-a zi, în doză de 2-3 mEq/kg/zi dacă nu există contraindicații, cum ar fi funcția renală slabă sau boala hemolitică. Deși cu această abordare se obține o balanță negativă de potasiu, aceasta se va corecta rapid.

Abordarea noastră privind terapia fluidică constă în creșterea gradată a volumului până la aproximativ 75-80 mL/kg/zi în ziua a 2-a, la 90-95 mL/kg/zi în ziua a 3-a și la 125 mL/kg/zi până în ziua a 7-a. La 14 zile majoritatea copiilor primesc aproximativ 135 mL/kg/zi.

Referințe:

1. Bell EF, Oh W. Fluid and electrolyte management. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG (eds). Neonatology: Pathophysiology & Management of the Newborn, 5th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 1999;345-361.
2. Costarino AT, Baumgart S. Controversies in fluid and electrolyte therapy for the premature infant. Clin Perinatol. 1988; 15:863-878.
3. Shaffer SG, Weismann DN. Fluid requirements in the preterm infant. Clin Perinatol. 1992; 19:233-250.
4. Sinclair JC, Driscoll JM Jr, Heird WC, Winters RW. Supportive management of the sick neonate: parenteral calories, water, and electrolytes. Pediatr Clin North Am. 1970; 17:863-893.
5. Winters RW (ed). The Body Fluids in Pediatrics: Medical, Surgical and Neonatal Disorders of Acid-Base Status, Hydration, and Oxygenation. Boston. Little, Brown and Company. 1973.