Managementul hidro-electrolitic atent este esențial pentru nou-născutul bolnav. Administrarea inadecvată de fluide poate duce la hipovolemie, hiperosmolaritate, anomalii metabolice și insuficiență renală. La nou-născutul aproape de termen sau la termen, administrarea de fluide în exces poate avea drept consecință apariția edemelor generalizate și anomalii ale funcțiilor pulmonare. Excesul de fluide administrate la nou-născutul cu greutate foarte mică se asociază cu persistența de canal arterial și insuficiența cardiacă congestivă, hemoragia ventriculară, enterocolita ulceronecrotică și displazia bronhopulmonară. O abordare rațională a terapiei hidro-electrolitice la nou-născuții la termen sau prematuri necesită înțelegerea mai multor principii fiziologice.

A. Fiziologie

1. Compoziția și suprafața corporală

1. Compoziția corpului la făt se modifică pe parcursul gestației, o proporție mai mică din greutatea corporală fiind compusă din apă, pe măsură ce sarcina progresează.
2. Fătul sau nou-născutul prematur se află într-o stare de exces relativ al apei corporale totale și al fluidelor din spațiului extracelular. După naștere, această apă în exces trebuie mobilizată și excretată.
3. O proporție din diureza observată atât la nou-născutul la termen cât și la prematur în timpul primelor zile de viață, trebuie considerată fiziologică.
4. Suprafața corporală a nou-născuților este relativ mare și crește pe măsura descreșterii dimensiunii. De aceea, pierderile insensibile de apă vor fi maxime la greutăți mai mici și la vârste gestaționale mai scăzute.

       2. Efecte endocrine:

1. Sistemul renină-angiotensină este foarte activ în prima săptămână de viață neonatală, având ca efect un tonus vascular crescut și un nivel ridicat al aldosteronului.
2. Nivelul crescut de aldosteron intensifică reabsorbția sodiului la nivelul tubilor distali, ceea ce conduce la o capacitate diminuată de excreție a unei încărcături de sodiu mari sau survenite acut.
3. Arginina-vasopresina (AVP, ADH) crește după naștere. Secreția de ADH crește ca răspuns la stres, cum ar fi: nașterea, asfixia, SDR, ventilația cu presiune pozitivă, pneumotoraxul și hemoragia intracraniană.

       3. Hemodinamica renală: După naștere, fluxul sanguin renal crește ca răspuns la creșterea presiunii arteriale (renină-angiotensină), determinând creșterea secundară a ratei de filtrare glomerulară. Totuși, rinichiul nou-născutului este mai puțin eficient în excreția unei încărcături acute de apă sau de sodiu față de rinichiul sugarului sau al copilului. 

      4. Homeostazia sodiului:

1. Sodiul este necesar pentru creșterea fetală, ritmul de acumulare fiind de 1,2 mEq/kg/zi între 31 și 38 săptămâni de gestație.
2. Retenția de sodiu este favorizată de nivelul crescut al aldosteronului la nou-născut.
3. La prematurii <34 săptămâni, reabsorbția de sodiu este scăzută, fracția de excreție putând depăși 5%. Totuși, prematurul este incapabil să crească rapid excreția sodiului ca răspuns la nivelurile serice crescute sau la o încărcare mare cu sodiu.

     5. Manipularea apei

Atât nou-născuții la termen cât și cei prematuri sunt capabili să excrete urina diluată. Prematurii sunt capabili să concentreze urina până la ~600 mOsm/L și nou-născuții la termen până la ~700 mOsm/L. (Adulții o pot concentra până la 1300 mOsm/L). De aceea, atât nou-născuții la termen cât și cei prematuri au în general capacitatea de a-și regla volumul vascular între anumite limite ale aportului de fluide.

B. Pe baza principiilor de mai sus:

1. Trebuie să se anticipeze o scădere în greutate de 10-15% în primele 5-7 zile de viață (până la 20% la prematurii <750g).
2. Nou-născuții care suferă un stres intrapartum semnificativ vor urina mai târziu și de aceea vor avea nevoie de mai puține fluide în primele 24-48 de ore de viață.
3. Copiii extrem de mici sau prematurii <1000g vor avea pierderi insensibile de apă crescute (PIA). PIA=(Aport – Excreție) – (+DG).
4. Deoarece prematurul și nou-născutul la termen au capacitatea de reglare a debitul urinar ca răspuns la hipovolemie, debitul urinar va reflecta volumul intravascular. Altfel spus, copilul nu va avea, în general, un debit urinar crescut, în prezența unei depleții a volumului intravascular.

C. Recomandări

1. Inițierea terapiei cu fluide cu un volum de 60-80 mL/kg/zi cu soluție de glucoză 10%, (80-150mL/kg/zi pentru copiii < 26 săpt.).
2. Nou-născuții <1500g trebuie se fie acoperiți cu folie de plastic, iar aportul și eliminările trebuie urmărite cu strictețe. Pentru copiii < 26 săptămâni folia de plastic trebuie aplicată direct deasupra copilului pentru a minimiza pierderile insensibile de apă.
3. La nou-născuții < 1000g trebuie să se măsoare și să se înregistreze greutatea și nivelul electroliților, la interval de 6-8 ore; la interval de 12 ore pentru copiii cu greutate între 1000 – 1500 grame.
4. Pentru nivelurile de Na⁺>145mEq/dl, se crește volumul perfuzat cu ~10 mL/kg/zi de soluție fără Na⁺ .
5. Dacă debitul urinar este <0,5 mL/kg/oră, se cresc fluidele cu ~10 mL/kg sau la copiii <26 săptămâni, se calculează pierderile insensibile de apă și se ajustează fluidele în consecință.
6. Se perfuzează fluide fără Na⁺ (inclusiv soluțiile de spălare a cateterelor) până când sodiul scade < 145 și se stabilește un debit urinar adecvat (faza post-diuretică). Apoi se adaugă 3-5 mEq/kg/zi de Na⁺.
7. Se adaugă KCl în soluțiile de perfuzie (2-3mEq/kg/zi) după ce debitul urinar este bine stabilit și K⁺ <5 mEq/L (de obicei la 48- 72 de ore).
8. Se crește progresiv administrarea de fluide în cursul primei săptămâni de viață până la 120-130cc/kg/zi în ziua a 7-a, permițând scăderea fiziologică în greutate.

D. Cazuri speciale

Deși indicațiile generale de mai sus se aplică mai ales nou-născuților cu greutate mică, în special <1000g, sunt, în general, aplicabile majorității acestora; totuși, sunt situații când aceste indicații generale trebuie modificate. Unele dintre cele mai comune modificări sunt specificate mai jos:

1. După chirurgia abdominală: Cerințele de fluide pot fi duble sau triple față de cele menționate anterior. Cu cât este mai extinsă procedura, cu atât mai mari sunt necesitățile. Acești copii pot primi 125-150 mL/kg/zi imediat postoperator, cu creșteri ulterioare determinate de valorile tensiunii arteriale și ale debitului urinar. Poate fi necesară administrarea de soluție izotonică de ser fiziologic datorită creării celui de-al treilea spațiu de fluide, în țesuturi sau în alte spații precum lumenul intestinal. Este obligatorie monitorizarea strictă a aportului și eliminărilor. Drenajul gastric este înlocuit la intervale de câte 8-12 ore, în funcție de volum, cu soluție salină izotonică. Soluțiile coloidale pot fi, de asemenea, necesare datorită devierilor rapide ale fluidelor, în situația scăderii presiunii arteriale și a creșterii timpului de reumplere capilară >3 secunde.
2. La nou-născuții cu asfixie: Acești copii pot avea secreție crescută de arginină-vasopresină (asemănător sindromului SIADH) și se consideră că prezintă risc crescut de edem cerebral. Aportul lor de fluide trebuie menținut redus, adică la valori <60mL/kg/zi în primele 48-72 ore, sau până când convulsiile nu se mai consideră a fi o problemă. Acești copii necesită monitorizarea atentă a natremiei și a greutății. Tratamentul SIADH se face prin restricție de fluide și nu prin creșterea aportului de sodiu.
3. Nou-născuții din mame diabetice: Acești copii primesc glucoza iv. datorită pericolului de hipoglicemie; totuși, frecvent ei nu primesc sodiu și s-a descoperit că dezvoltă hiponatremie destul de importantă la vârsta de 24 de ore dacă sodiul nu se adaugă înainte de acest moment. Acest pericol este cu atât mai mare cu cât rata de glucoză administrată pentru menținerea glicemiei este mai mare. Suplimentarea sodiului trebuie luată în considerare la vârsta de 16-18 ore.