Cele mai folosite medicamente vasoactive în unitățile de terapie intensivă neonatală sunt: Dopamina, Dobutamina și Epinefrina. Medicația vasodilatatoare cum ar fi Tolazolina și Nitroprusiatul nu mai sunt folosite uzual în terapia intensivă neonatală. Întrucât aceste substanțe își exercită efectul prin intermediul receptorilor adrenergici și dopaminergici, pentru o utilizare eficientă este necesară înțelegerea acestui mecanism. Graficul următor rezumă activitatea receptorilor și răspunsul fiziologic rezultat din activarea lor.

Tabel 12 – Activitatea receptorilor adrenergici

A.    Epinefrina

1.   Indicații

Stop cardiac, șoc, debit cardiac scăzut, miocard care nu răspunde la alți agenți inotropi

2.   Doze

Doza inițială 0,05 µg/kg/min. Se poate crește doza în vederea unui răspuns până la 1,0 µg/kg/min. Epinefrina la o doză de 0,05 µg/kg/min poate fi mai eficientă decât Dopamina la 15 µg/kg/min.

3.   Mecanism de acțiune

Epinefrina (adrenalina) este un component endogen format din noradrenalină. Se produce în principal în momente de stres și generează numeroase efecte metabolice și hemodinamice prin intermediul receptorilor b1, b2 și a receptorilor a-adrenergici. Efectul epinefrinei depinde de doza selectată și de concentrația plasmatică obținută la fiecare pacient. Receptorii b1 sunt cei mai sensibili la epinefrină, și sunt stimulați și la niveluri scăzute din plasmă, rezultând un efect inotrop și cronotrop (care cresc consumul de oxigen al miocardului). Stimularea receptorilor b2 duce la vasodilatație splahnică și la nivelul patului vascular muscular. Vasoconstricția renală și de la nivelul tegumentelor rezultă din stimularea receptorilor a-adrenergici la orice concentrație, în timp ce o concentrație mai mare produce vasoconstricție pulmonară, splahnică, cerebrală, la nivelul mușchiului scheletal și al coronarelor. Pe măsură ce concentrația de epinefrină crește, apare iritabilitatea miocardului, manifestată prin aritmii atriale și ventriculare.  Efectele metabolice apar la concentrații crescute în plasmă și cuprind hiperglicemia determinată de supresia mediată adrenergic a insulinei ce duce la cetogeneză, gluconeogeneza și accelerarea glicogenolizei având ca rezultat acidoza lactică. Hipopotasemia se datorează receptorilor b2-adrenergici legați de ATP-aza Na⁺-K⁺ din mușchiul scheletal. Alte efecte includ hipofosfatemia și activarea lipazei.

4.   Efecte adverse

Efectele adverse includ creșterea consumului de oxigen la nivelul miocardului și la nivel global, tahicardie și hipertensiune arterială. Măsura în care creșterea consumului de oxigen contrabalansează prin îmbunătățirea fluxului coronarian depinde de starea miocardului. Epinefrina crește rezistența vasculară pulmonară. În plus, tensiunea pulmonară arterială și venoasă cresc datorită creșterii șuntului sistemico-pulmonar, care poate duce la edem pulmonar acut. Dozele mari induc vasoconstricție sistemică ce poate determina criza hipertensivă, insuficiența renală și gangrena extremităților. Injectarea locală sau intraarterială poate produce vasospasm și leziuni tisulare. În caz de extravazare apare paloarea tegumentelor și alte semne de perfuzie paravasculară, iar medicul curant trebuie anunțat imediat pentru a putea fi luată în considerare administrarea locală de Fentolamină (un antagonist de receptor a-adrenergic, în doze de 0,3-0,5 mg din soluția de 1mg/mL).

B.    Dopamina

1.   Indicații:

1. îmbunătățirea debitul cardiac
2. creșterea tensiunii arteriale
3. mărirea diurezei la pacienții cu stare foarte gravă sau în stare de șoc, cu insuficiență renală și insuficiență cardiacă congestivă.

2.   Mecanisme de acțiune și doze pentru administrare

Tabel 13 – Dopamina

Pentru a calcula o picătură care infuzează 10 µg/kg/min la 1 mL/oră:

greutatea copilului (kg)  X  30  =  mg de Dopamină de administrat în 50 mL infuzie intravenoasă (glucoză 5%, glucoză 10%, ser fiziologic).

Dopamina se găsește în terminațiile nervoase simpatice, medulara suprarenalei și este un neurotransmițător central. Dopamina stimulează receptorii D1 și D2 la nivelul creierului, la nivelul patului vascular renal, mezenteric și al arterelor coronare. Concentrațiile mari stimulează receptorii b1 și pot determina vasoconstricție renală. Dopamina exercită un efect inotrop pozitiv la nivelul miocardului acționând ca un b1 agonist. Tahicardia determinată de infuzia de dopamină este mai puțin evidentă decât cea produsă de infuzia de isoprotenerol. Dopamina îmbunătățește eficiența cardiacă deoarece amplifică fluxul arterial coronarian mai mult decât măsura în care crește consumul de oxigen la nivelul miocardului.

3.   Efecte adverse

Prin intermediul receptorilor D2, dopamina suprimă secreția tirotropinei și a prolactinei. De asemenea, inhibă eliberarea de aldosteron, care facilitează creșterea diurezei. Dopamina poate deprima răspunsul ventilator la hipoxie și hipercarbie. Efectele acesteia asupra secreției de insulină și metabolismul glucozei sunt similare cu cele ale epinefrinei. Frecvent se remarcă o scădere a concentrației potasiului plasmatic. Întrucât dopamina favorizează descărcarea noradrenalinei din terminația sinaptică și se transformă în noradrenalina in vivo, inclusiv dozele mici cum ar fi la 1,5 µg/kg/min pot produce ischemie periferică, riscul fiind crescut în caz de extravazare sau administrare pe cateter arterial. Dacă acest incident apare, trebuie anunțat imediat medicul curant și se va opri imediat administrarea dopaminei, iar în cazurile severe se va administra fentolamina, administrarea se face cu un ac hipodermic foarte fin.

C.    Dobutamina

1.   Indicații

Suport inotropic la pacienții cu șoc, hipotensiune arterială, hipertensiune pulmonară cu hipoxemie.

2.   Doze pentru administrare

2 doze până la 20 µg/kg/min; de obicei nu sunt necesare doze mai mari de 15 µg/kg/min.

Doza inițială uzuală este de: 2- 5 µg/kg/min.

Se va ajusta doza în mod ascendent cu câte 2-3 µg/kg/min în funcție de necesarul creșterii debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Dozele trebuie individualizate în funcție de răspunsul fiecărui pacient la fiecare 1-2 minute, iar răspunsul maxim este așteptat la 10 minute de la începerea administrării. Se va administra în perfuzie venoasă continuă deoarece are un timp de înjumătățire scurt.

Calcularea concentrației în perfuzie se va face în același mod ca la dopamină.

3.   Mecanism de acțiune

Dobutamina este o catecolamină sintetică care produce în principal un efect inotrop prin intermediul receptorilor cardiaci b1 și un efect cronotrop ușor și moderat. În general rezistența vasculară periferică scade întrucât în circulația periferică predomină efectele receptorilor b2 asupra receptorilor a. Se poate remarca vasodilatație cutanată. Dobutamina îmbunătățește fluxul renal prin creșterea debitului cardiac.

4.   Efecte adverse

Poate provoca hipotensiune dacă pacientul este hipovolemic. Se recomandă să se asigure o reechilibrare volemică înaintea administrării dobutaminei. De obicei dobutamina crește necesarul de oxigen la nivelul miocardului, iar fluxul sanguin coronarian și necesarul de oxigen cresc pentru a ține pasul cu necesarul de oxigen. Totuși, când dobutamina amplifică rata cardiacă și reduce timpul diastolic pentru perfuzia arterelor coronare, balanța de oxigen a miocardului este afectată negativ. La o rată de perfuzare de 7,5 - 10 µg/kg/min se observă o creștere a frecvenței cardiace cu 10-20%. La nou-născutul fără asfixie la naștere, aceasta este în general bine tolerată. Disritmia poate fi produsă sau exacerbată de dezechilibre electrolitice, rate de infuzie crescute sau miocardite, deși incidența disritmiilor este mai scăzută decât în cazul dopaminei și isoprotenerolului. În caz de perfuzare paravasculară produce ischemie tisulară.