Tratamentul sindromului de detresă respiratorie

Tratamentul Sindromului de Detresă Respiratorie (SDR) este axat pe corectarea condițiilor fiziopatologice care există în cursul procesului de boală: A) deficiența de surfactant, B) hipoxia, C) acidoza, D) vasoconstricția pulmonară, E) atelectazia, F) șocul.

Tratamentul substitutiv cu surfactant

Corectarea hipoxiei cu oxigen.  Nou-născuții care necesită o concentrație crescută de oxigen și care respiră spontan, pot fi tratați cu NPCPAP.  Concentrația oxigenului inspirat ar trebui să mențină presiunea parțială arterială a oxigenului la 50 – 70 mmHg.  Dacă necesarul de oxigen este mai mare de 50%, aveți în vedere intubația endotraheală cu tratamentul substitutiv cu surfactant (a se vedea secțiunea respectivă). Întotdeauna diagnosticul se confirmă printr-o radiografie toracică.

Presiunea de început în cazul CPAP nazo-faringian pentru SDR trebuie să fie 6 cm H2O.  În caz de apnee recurentă, acidoză respiratorie persistentă, (pH < 7,20) sau dacă PaO2 este inadecvată cu tratament cu O2 50% sau mai mult în cazul folosirii CPAP nazal, copilul trebuie intubat și tratat cu surfactant.

Odată intubat, nou-născutul cu SDR trebuie ventilat cu un ventilator de presiune conform  protocolului.  Pentru a reduce atât riscul de barotraumă, cât și de BPD, presiunea inspiratorie trebuie scăzută în funcție de toleranță pentru a menține PCO2 între 40 și 60 mmHg, atât timp cât pH-ul este mai mare de 7,25.  Dacă PaCO2 rămâne peste 60 mmHg, se pot avea în vedere întâi creșterea frecvenței, apoi, în cazul în care este necesar, creșterea PIP.

Dacă apare barotrauma (PIE sau pneumotorax) se poate lua în considerare ventilația cu frecvență înaltă.

Pentru a menține temperatura corpului, copilul este plasat într-un incubator sau sub o sursă radiantă. Senzorul pentru tegumente este plasat în zona mediană a epigastrului și acoperit cu o bandă care reflectă lumina. Servocontrolul este setat la 36,5 °C.

Fluidele pentru administrare intravenoasă (glucoză 5% și glucoză 10%) sunt administrate la un ritm inițial de 60-80 mL/kg /24 ore, cu reevaluarea terapiei cu fluide la fiecare 8-12 ore.  Nou-născuții cu greutate la naștere mai mică de 750 g trebuie să primească fluide la un ritm inițial de 80-150 mL/kg/zi, datorită pierderilor insensibile crescute, iar terapia cu fluide trebuie reevaluată la fiecare 6-8 ore. Sodiul primit sub formă de bicarbonat de sodiu va fi și el luat în considerare când se calculează necesarul zilnic de sodiu. ESTE IMPERATIV CA TERAPIA CU FLUIDE SĂ FIE REAJUSTATĂ LA FIECARE 8-12 ORE, BAZÂNDU-NE PE INCRETĂ ȘI EXCRETĂ, MODIFICĂRILE GREUTĂȚII CORPOREALE, ALE CONCENTRAȚIEI ELECTROLIȚILOR SERICI ȘI ALE OSMOLARITĂȚILOR SERICE ȘI URINARE DETERMINATE. (A se vedea secțiunea - terapie cu fluide pentru detalii suplimentare).

Acidoza metabolică (pH<7,20) este corectată printr-o perfuzie lentă de bicarbonat de sodiu (0,5 mEq/mL; soluție 4,2%), printr-o cale venoasă periferică la un ritm de 1 mEq/kg/oră.  Formula pentru calcularea deficitului de baze este:  mEq de NaHCO3 = excesul de baze x 0,6 x greutatea în kg. Se administrează o jumătate din doza calculată și se verifică valorile pH și PaCO2 după un interval de o jumătate de oră.

Șocul este corectat prin folosirea serului fiziologic sau a plasmei; doza este de 10 mL/kg administrată i.v. în decurs de 15 –30 minute. Valorile normale în cazul presiunilor arteriale sistolice și medii se găsesc în figurile 12 și 13.  Vă rugăm să observați valorile în cazul prematurilor cu greutate sub 1000 g. Se va evalua cu atenție nevoia de a corecta o TA scăzută, bazată numai pe valoarea numerică la un prematur care de altfel este bine oxigenat, deoarece schimbările acute ale tensiunii arteriale pot constitui un factor etiologic al hemoragiei intraventriculare.

Alimentația orală poate fi începută chiar și atunci când nou-născutul este ventilat mecanic, sau se administrează CPAP nazo-faringian, însă, cu toate acestea, alimentația nu trebuie începută până când starea nou-născutului nu este stabilă.  În cele din urmă, aportul oral trebuie să furnizeze 100-120 calorii/kg/zi (a se vedea protocolul de alimentație).

Nou-născuții care sunt ventilați mecanic invaziv sau neinvaziv (CPAP) au indicație de radiografie toracică efectuată imediat după începerea tratamentului și după aceea la cel puțin la 24 ore, până când starea nou-născutului devine stabilă.

 

Referințe:

  1. Kraybill EN, et al. Risk factors for Chronic lung diseasen in infants with birth weights of 751 to 1000 grams. J. Pediatr, 1989; 115: 115-120.
  2. Van Marter LJ, et al. Hydration during the first days of life and the risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants. J. Pediatr 1990; 116: 942-949.
  3. Avery ME, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable ? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30.
  4. Carlo WA, Martin RJ. Principles of neonatal assisted ventilation. Pediatr Clin North Am, 1986, 33: 221-237.
  5. Stark AR, Frantz ID. Respiratory distress syndrome. Pediatr Clin North Am, 1986; 33: 533-544.