Oxidul nitric inhalator (NO)

A. Definiție

  1. NO sau factorul de relaxare derivat din endoteliu este produs în celula endotelială de NO-sintetază din L-arginină (vezi figura).
  2. NO este un vasodilatator puternic al mușchiului neted vascular și când este administrat inhalator este un vasodilatator selectiv pulmonar.

B. Mecanism de acțiune

  1. Difuzează rapid din alveole spre musculatura netedă vasculară
  2. Stimulează activitatea guanilat-ciclazei care crește concentrația GMP ciclic și determină vasodilatație
  3. Contrabalansează selectiv vasoconstricția pulmonară acută generată de hipoxie  sau tromboxan
  4. Se inactivează rapid prin formarea methemoglobinei, astfel că nu determină hipotensiune sistemică

C. Dozarea NO (vezi ghidul)

  1. Inhalarea continuă a NO prin ramul inspirator al circuitului de ventilație
  2. Timpul de înjumătățire este de 3-4 secunde
  3. Intervalul teoretic în care se manifestă efecte: 6-80 ppm
  4. Verificați concentrația NO inhalat folosind chemiluminescența.

D. Efectele adverse ale NO

  1. Methemoglobinemia - (NO + Hb) - NO se leagă strâns de HbO, astfel HbNO nu mai poate transporta oxigenul (vezi tabelul)
    1. acidoză metabolică – dispnee și tahipnee la examenul clinic
    2. cianoză tip central apare la nivelul de 10-15% (NL < 2%)
    3. sângele apare neoxigenat chiar la valori mari ale PaO2
    4. tratament: 100% O2, albastru de metilen, exsanguinotransfuzie, oxigen hiperbar
  2. Dioxid de azot (NO2)
    1. nivel > 3 ppm: distrucție celulară, edem pulmonar
    2. normal < 2% din nivelul NO
    3. NO2 și H2O -- H2NO3 (nitric acid)
  3. Inhibarea agregării plachetare

 

Semne și simptome de methemoglobinemie

 

Concentrația methemoglobinei

Modificări clinice

10% -20%

Cianoză centrală a extremităților/trunchiului;

de obicei asimptomatică

20% -45%

Depresia SNC (cefalee, amețeli, astenie, letargie, sincopă), dispnee

45% -55%

Comă, aritmii, șoc, convulsii

>70%

Risc crescut de mortalitate

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 8 – Semne și simptome ale methemoglobinemiei

 

Dabney BJ, Zelarney PT, Hall AH. Evaluation and treatement of patients exposed to systemic asphyxiants. Emergency Care Quarterly 1990;6(3):65-80.

Figura 9 – Metabolismul oxidului nitric endogen la nivel pulmonar.

NO endogen este sintetizat în celula endotelială din L-arginină de către sintetaza oxidului nitric (NOS). După ce difuzează la nivelul mușchiului neted subiacent NO determină relaxarea acestuia după ce stimulează guanilat ciclaza și în consecință producția de guanozină 3'.5-monofosfat ciclică (cGMP). (Adaptat după Fractacci MD, Frostell CG. Chen TY, et al: Inhaled nitric oxide: A selective pulmonary vasdilator of heparin0-protamine vasoconstruction in sheep. Anesthesiology 75:990-999, 1991; cu permisiune

Referințe:

  1. Kinsella JP, Neish SR, Ivy DD, et al. Clinical responses to prolonged treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr 1993; 123:103-108.

  2. Geggel RL. Inhalational nitric oxide: A selective pulmonary vasodilator for treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1993; 123:76-79.

  3. Davidson, D. Inhaled nitric oxide (NO) for neonatal pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1078-1079.

  4. Kinsella JP, Abman SH. Inhalational nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr 1993; 91:997-998.

  5. Kinsella JP, Neish SR, Shaffer E, et al. Low-dose inhalational nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Lancet 1992; 340:819-820.

  6. Roberts JD, Polaner DM, Lang P, et al. Inhaled nitric oxide in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Lancet 1992; 340:818-819.

  7. Fineman JR, Wong J, Soifer SJ. Hyperoxia and alkalosis produce pulmonary vasodilation independent of endolithium-derived nitric oxide in newborn lambs. Pediatr Res 1993; 33:341-346.

  8. Rossaint R, Falke KJ, López F, et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. New Eng J Med 1993; 328:399-431.

  9. Bone RC. A new therapy for the adult respiratory distress syndrome. New Eng J Med 1993; 328:431-432.

  10. Kinsella JP, Toews WH, Desmond H, et al. Selective and sustained pulmonary vasodilation with inhalational nitric oxide therapy in a child with idiopathic pulmonary hypertension. J Pediatr 1993; 122:803-806.