Tratamentul hipertensiunii pulmonare

Hipertensiunea pulmonară poate fi o cauză primară sau secundară de hipoxie la nou-născut.

Evaluarea diagnostică trebuie să includă:

  1. Hematocrit central, nivele serice de calciu și glucoză, număr de trombocite
  2. Radiografie toracică, electrocardiogramă
  3. Test de hiperoxie (oxigen 100%)
  4. Determinări simultane ale PaO2 sau TcPO2 pre- și postductale
  5. Consult de cardiologie, dacă este indicat, pentru a se exclude ecografic o boală de cord congenitală cianogenă

A. Tratamentul medical al PPHN

1. Se reduce la minim hipertensiunea/vasoconstricția pulmonară;

Se evită:  hipoxia, hipotermia, anemia, acidoza, hipotensiunea și stimularea!

2. Se menține vasodilatația pulmonară maximă (se scade rezistența vasculară pulmonară)

a. Oxigen (FiO2 = 1,0)

b. Alcalinizare – alcaloză metabolică (pH >7,55)

c. Se susține debitul cardiac și tensiunea arterială

d. Volum

e. Agenți inotropi:  dobutamină, dopamină și epinefrină

3. Se tratează durerea și anxietatea

  1. Analgezie:  morfină sau fentanil
  2. Sedare: lorazepam, cloralhidrat, fenobarbital, midazolam și torazină
  3. Paralizie:  pavulon

4. Se administrează agenți vasodilatatori pulmonari

  1. Oxid nitric inhalator (NO)
  2. Tolazolină
  3. Prostaglandina E1
  4. Izoproterenol

5. Se evită barotrauma

  1. Volume curente mici cu frecvențe mari (de exemplu HFOV)
  2. Se evită hiperventilația (PCO2 < 30) pentru a reduce la minim barotrauma.

B. Ghid terapeutic inițial

  1. Se corectează hipotermia, hipervâscozitatea și problemele metabolice.
  2. Se administrează oxigen 100% și se provoacă hiperventilație cu scopul de a obține o valoare a pH-ului arterial mai mare decât 7,55, o PaCO2 de 30-35 mmHg și o PaO2 de 55 mmHg sau mai mare. Aceasta poate necesita o ventilație rapidă, cu frecvențe de 60-100 respirații pe minut. Totuși, pentru a evita barotrauma, se va alcaliniza metabolic și apoi se va folosi o ventilație mai puțin agresivă (PaCO2 > 35 mmHg) cu HFOV.
  3. Se alcalinizează cu mijloace metabolice prin folosirea unei perfuzii de bicarbonat (1-2 mEq/kg/h).
  4. Se realizează analgezia folosind o perfuzie cu Morfină (0,1–0,2 mg/kg/h) și se sedează cu Lorazepam (0,1–0,3 mg/kg/doză IV la 2 ore) sau cloralhidrat (50 mg/kg doză la 8-12 ore).  Se poate lua în considerare realizarea unui bloc neuromuscular cu Pavulon în situația în care  copilul “se luptă” cu ventilatorul.
  5. Se realizează o susținere agresivă a tensiunii arteriale cu un suport volumetric adecvat și cu folosirea dobutaminei (10-20 mg/kg/min) și a dopaminei (5-10 mg/kg/min). Se ia în considerare administrarea de oxid nitric dacă PaO2 < 70 mmHg cu FiO2 100%.

Se începe administrarea de oxid nitric la 40 ppm conform  protocolului experimental dacă PaO2 este < 55 mmHg.

Intervenția farmacologică cu Priscolină (Tolazolină) poate fi indicată în cazul în care ventilația, corectarea acidozei și tratamentul bolii primitive pulmonare nu au realizat o scădere a tensiunii arteriale pulmonare.

  1. Tolazolina este un agent medicamentos alfa-blocant. În cazul administrării iv, începe să acționeze în câteva minute.  Timpul biologic de înjumătățire este de aproximativ două ore.  Este excretată, în mare parte neschimbată, la nivelul tubilor renali.
  2.  Indicații de folosire:
  1. Șunt dreapta-stânga documentat, cu un gradient al PaO2 > 20 TORR.
  2. Dovadă ecografică a hipertensiunii arteriale pulmonare.
  3. Eșecul hiperventilației și al alcalozei metabolice ca și terapie inițială.
  4. Tolazolina NU trebuie administrată fără consultarea medicului neonatolog.
  1. Doza: 1,0 mg/kg IV în decurs de 10 minute, urmată de o perfuzie constantă de 0,5–2,0 mg/kg/oră instalată la o venă a scalpului sau a unui membru superior. Doza orară este perfuzată în același volum de lichid pe care copilul îl primea și înainte.
  2. În timpul perfuziei se monitorizează:
    1. Tensiunea arterială sistemică; în cazul în care aceasta este scăzută trebuie să fie pregătit imediat tratamentul cu volum-expanderi.
    2. Debitul urinar.
    3. Alura ventriculară.
    4. Gaze sanguine arteriale, pre- și postductal.
    5. Prezența unei hemoragii digestive.
    6. Numărul de trombocite.
  3. Se ia în considerare instalarea unei perfuzii cu dopamină sau dobutamină la un ritm de 5-10mg/kg/min, înainte de folosirea tolazolinei, cu scopul de a susține tensiunea arterială sistemică.
  4. Dacă este observată o îmbunătățire  (o creștere a PaO2 cu 20 mmHg sau o scădere a parametrilor ventilatori) în decurs de două ore, se menține aceeași doză.  Dacă nu se observă nici o îmbunătățire, se crește ușor doza de Tolazolină, cu 0,5 mg/kg/oră.  Dacă timp de încă două ore nu se obține răspuns, se oprește perfuzia.
  5. Tolazolina este eliminată prin rinichi. În situația în care copilul este anuric sau oliguric, acest medicament se administrează cu prudență.

C. Terapie farmacologică adițională

Se poate avea în vedere folosirea altor medicamente vasoactive ca Izoproterenol, Nitroglicerină, Epinefrină sau Prostaglandină E1, după consultarea cu superiorii.

Figura 8 – Fiziopatologia hipertensiunii pulmonare la nou-născut

Referințe:

  1. Perkins RM, Anas NG.  Pulmonary hypertension in pediatric patients.  J Pediatr.  1984; 105:511-522.
  2. Dwortz AR et. al.  Survival of infants with persistent pulmonary hypertension without extracorporeal membrane oxygenation.  Pediatrics  1989; 84:1-6.