CPAP nazofaringian (NPCPAP)

Reprezintă o tehnică de management respirator care menține presiunea intrapulmonară pozitivă în timpul respirației spontane.

A.Scopul CPAP nazo-faringian este de a reduce morbiditatea datorată barotraumei și stenozei subglotice care apar la un nou-născut intubat și ventilat mecanic din cauza insuficienței respiratorii sau a apneei.

B.Indicații pentru NPCPAP

Apneea prematurității: apnee obstructivă și/sau mixtă.

Detresă respiratorie (adică tahipnee și/sau retracții costale):  Sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului, Tahipnee tranzitorie neonatală și boală cronică pulmonară (CPAP sau displazia bronhopulmonară)

Înțărcarea de pe ventilator

C.Tipuri de NPCPAP

  1. Sondă nazofaringeană: o sondă endotraheală al cărei capăt este plasat în nazofaringe.    ​

Avantaje:

  • Poate fi folosită la nou-născuții de orice greutate
  • Risc minim de necroză a septului nazal
  • Ușor de plasat copilului aflat în orice poziție
  • Metoda preferată a Universității din Iowa

Dezavantaje:

  • Se poate înfunda cu secreții în pofida aspirației
  • Rezistență mai mare la respirația spontană

2. Prongs-uri nazale

Avantaje:

  • Mai ușor de instalat (mai puțin traumatică)
  • Rezistență mai mică la respirația spontană

Dezavantaje:

  • Se deplasează ușor din narine
  • Necroză a septului nazal
  • Dificultate în poziționarea copilului

D. Complicații ale NPCPAP

Pneumotorax: Se reduce incidența prin folosirea presiunii minime necesare pentru a îndeplini obiectivele.

Iritație nazală: Edem al mucoasei și eroziune, dilatarea excesivă a nării respective sau necroză a septului nazal. Se reduce acest risc prin poziționare adecvată a copilului și alternare a nării la fiecare 5-7 zile.

Distensie abdominală și intoleranță la alimente: Se reduce riscul prin folosirea alimentației continue în același timp cu plasarea copilului în decubit ventral sau lateral. În plus, plasarea unui sonde orogastrice pentru alimentație va scădea acumularea de aer în tractul gastro-intestinal.

E. Administrarea NPCPAP

Presiunea: Se setează CPAP la 4-7 cm H2O, se folosește pentru orientare ultimul MAP (mean airway pressure) la care a fost copilul înainte de extubare (de obicei 5 cmH2O este o presiune bună pentru toți nou-născuții).

F. Rezolvarea problemelor ce apar în cursul tratamentului prin NPCPAP

Creșterea necesarului de oxigen sau episoade de desaturare și apnee: “Canula înfundată”. Se previne prin aspirarea de rutină a secrețiilor și umidificare adecvată. Dacă este necesar, se înlocuiește sonda.

Bradicardie excesivă la mișcare: Vârful sondei de intubație este plasat în oro-faringe mai degrabă decât în nazo-faringe; se corectează prin repoziționarea sondei.

Iritație nazală excesivă: Se mută sonda nazo-faringiană pe partea opusă, se schimbă poziția copilului.

Apnee semnificativă sau creșterea acidozei respiratorii sau este necesar FiO2 de 0,8-1,0.  Eșec al NPCPAP – se intubează și se ventilează pacientul.

G. Înțărcarea de pe NPCPAP

Necesar de oxigen de < 30%;

Se scade CPAP gradat la 4-6 cm și se menține presiunea la acest nivel până când nu se mai observă tahipnee sau retracții;

Dacă apneea obstructivă apare după îndepărtarea NPCPAP,  acesta trebuie REINSTALAT NPCPAP și se așteaptă până când copilul are o nutriție adecvată, cu creștere bună în greutate, aceasta fiind >1000g; dacă reapare apnee semnificativă, chiar în aerul atmosferic, se reintroduce NPCPAP și se așteaptă timp de o săptămână până când se înțarcă din nou.

H. Plasarea sondei nazofaringiene  

Instalarea unei sonde de NPCPAP și îngrijirea nou-născutului căruia i se administrează NPCPAP

ECHIPAMENT

Sondă de intubație (diametru intern 2,5 mm)

Sondă de aspirație 6Fr

Lubrifiant hidrosolubil

Bandă adezivă - lată de  ¾ sau 1 inch .

Spray adeziv

Stetoscop

Echipament de monitorizare electrocardiogramă

Sursă de O2 cu tuburi conectoare

Balon de anestezie

Mască

Sursă de aspirație

I.Procedura

Introducerea:

1. Pregătirea echipamentului

  1. Se introduce sonda de aspirație în interiorul sondei de intubație până când dopul de control este situat la capătul adaptorului sondei IOT.
  2. Se lubrifiază capătul sondei de intubație cu lubrifiant hidrosolubil.

2. Se introduce sonda de aspirație ca și cum s-ar introduce o sondă nazogastrică, până la 10-12 cm (a se vedea textul cu privire la procedura de inserție a sondei nazo-gastrice). Aceasta se face pentru a facilita introducerea nazală a sondei de intubație. Apoi se introduce sonda IOT intranazal, menținându-se în același timp în poziție sonda de aspirație.

3. Lungimea pe care se introduce sonda IOT:

  1. 4,0 cm la orificiul narinei, dacă greutatea (G) < 1500g;
  2. 4,5 cm la orificiul narinei, dacă G este între 1500 – 2000g;
  3. 5,0 cm la orificiul narinei, dacă G > 2000 g.

4. Se scoate sonda de aspirație, menținând în poziție sonda IOT (numită acum sonda NP).

5. Se fixează sonda cu ajutorul sprayului adeziv și a bandei adezive, folosind tehnica dublu H.  O fâșie de bandă adezivă este dusă pe deasupra piramidei nazale și în jurul sondei, ca în cazul intubației orale. O a doua fâșie se așază pe buză și apoi se trece în jurul sondei. Această metodă crește siguranța sondei și asigură o fixare în poziția corectă, micșorând trauma asupra mucoasei.

6. Se conectează sonda NP la sursa de oxigen, prin ventilator sau balonul de anestezie.  Concentrația de O2 poate fi modificată prin prescripția medicului. CPAP poate fi modificată în funcție de gazele sanguine.

7. De obicei, NPCPAP se setează la o presiune de 4-7 cmH2O. 5,0 cmH2O este o presiune adecvată pentru cei mai mulți copii.

8. Se aspiră secrețiile din sonda NP, după cum este indicat (a se vedea  protocolul de aspirare a sondei IOT).  Când se ventilează cu ajutorul unui balon de reanimare, gura copilului trebuie să fie închisă sau masca trebuie aplicată pe față și în acest caz oxigenarea și ventilația se realizează pe mască.

J. Precauții, considerații și observații

1. Diametrul adecvat al sondei nazofaringiene este același sau mai mic decât cel necesar pentru intubație.

 

                                    < 1500 g = 2,5

                                   1501 – 2000g = 3,0

 

2. Procedura de mai sus este recomandată pentru a ușura introducerea inițială. Reinserțiile ulterioare trebuie realizate în același fel sau conform procedurii de introducere a sondei nazogastrice. Protocolul de introducere trebuie respectat cu strictețe în oricare din aceste situații.

3. Pentru a se instala sau a se scoate NPCPAP este necesară o prescripție de  către  medic. Se recomandă ca un medic să fie de față atât la introducerea inițială, cât și la scoaterea finală a sondei de NPCPAP.

4. Trebuie introdusă în același timp și sonda oro- sau nazogastrică pentru a produce decompresia stomacului.

Referințe:

  1. Chernick V. Continuous distending pressure in HMD: devices, disadvantages and daring. Pediatrics, 1973;52:114.
  2. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooly WH, Hamilton WK. Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med, 1971;284:1333.
  3. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nasal continuous positive airway pressure facilities extubation of very low birth weight neonates. Pediatr 1991;88:999-1003.
  4. Kim EH, Boutwell WC: Successful direct extubation of very low birth weight infants from low intermittent mandatory ventilation rate. Pediatrics, 1987;80:409-414.
  5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA: Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr, 1986;109:733-741.
  6. Wung JT, Driscoll JM Jr., Epstein RA, Hyman AI. A new device for CPAP by nasal route. Crit Care Med, 1975;3:76.
  7. Kim EH, Boutwell WC. Successful direct extubation of very low birth weight infants from low intermittent mandatory ventilation rate. Pediatrics, 1987;80:409-414.
  8. Higgins RD, Richter SE, Davis JM. Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low birth weight neonates. Pediatrics, 1991;88:999-1003.