D. Fiziopatologie

Mecanismele apneei prematurității:

Apneea centrală:  O pauză în ventilația alveolară, datorată lipsei de activitate a diafragmului. Cu alte cuvinte, nu există un semnal transmis de la SNC către mușchii respiratori.  Aceasta se datorează imaturității mecanismului de control al respirației de la nivelul trunchiului cerebral.  Nou-născutul prematur manifestă de asemenea un răspuns imatur la stimularea vagală periferică. De exemplu, stimularea receptorilor laringieni la adult are ca rezultat apariția tusei.  Stimularea acelorași receptori la nou-născutul prematur are ca rezultat apariția apneei.  Apneea reflexă poate fi indusă de alimentația prin gavaj, aspirarea agresivă a faringelui și refluxul gastro-esofagian.

Apneea obstructivă:  O pauză în ventilația alveolară datorată obstrucției fluxului de aer la nivelul căilor respiratorii superioare, în special la nivelul faringelui.  Faringele se colabează din cauza presiunii negative dezvoltate în cursul inspirației, datorită faptului că mușchii responsabili pentru menținerea deschisă a căilor aeriene, genioglosul și geniohioidul sunt prea slabi la nou-născutul prematur.  Odată colabată calea respiratorie, forțele adezive de la nivelul mucoasei tind să împiedice redeschiderea acesteia în cursul expirației.  Flexia gâtului va înrăutăți acest tip de apnee. Secrețiile excesive din nazofaringe și hipofaringe pot de asemenea determina apnee obstructivă.

Apneea mixtă:  O combinație a primelor două tipuri de apnee reprezentând 50% din toate episoadele de apnee.

              E. Supraveghere

Toți nou-născuții cu vârste gestaționale mai mici de 34 săptămâni, sau cu greutate la naștere mai mică de 1800 g trebuie monitorizați pentru detectarea apneei și bradicardiei. Aceasta se realizează prin aplicarea electrozilor  pentru electrocardiogramă conectați la un monitor cardio-respirator pe toracele copilului. O alarmă trebuie să sune dacă respirația încetează pentru mai mult de 20 de secunde sau dacă frecvența cardiacă scade sub 100 bătăi pe minut.  Bradicardia în sine este de multe ori un semn de apnee obstructivă. În acest caz nu sună alarma de apnee, deoarece există mișcări toracice deși fluxul de aer este absent.  De asemenea, apneea reflexă poate duce la bradicardie la 2 secunde de la debut, de aceea se setează alarma cardiacă la 10 – 15  secunde înainte de alarma de apnee.

   F. Conduită

Faza acută: Când sună alarma, copilul trebuie observat imediat din punctul de vedere al respirației și al culorii tegumentelor. Dacă este apneic, palid, cianotic sau bradicardic, trebuie stimulat tactil. Dacă copilul nu răspunde, ar putea fi nevoie de ventilație pe mască și balon, alături de aspirarea secrețiilor și poziționarea căilor aeriene.

Faza cronică: Conduita în apneea prematurității implică întotdeauna diagnosticul și corectarea altor posibile etiologii, înainte de a se atribui apneea apărută la un nou-născut doar statusului de prematur. Decizia de începere a terapiei cronice se bazează pe judecata clinică.  Factorii care trebuie luați în considerare sunt frecvența și durata episoadelor alături de nivelul de hipoxie și de gradul de stimulare necesar. Tratamentul cronic al apneei prematurității implică trei modalități majore de terapie:

1. Terapia farmacologică:  Medicamentele folosite cel mai frecvent pentru tratarea apneei sunt metilxantinele:

• Cafeina (1,3,7-trimetilxantina) și
• Teofilina (1,3-dimetilxantina)

Mecanism de acțiune: Metilxantinele blochează receptorii pentru adenozină. Adenozina inhibă unitatea respiratorie, deci, prin blocarea inhibiției, metilxantinele stimulează neuronii respiratori determinând o creștere a ventilației pe minut.

Dozare: Ceea ce urmează reprezintă un ghid de inițiere a terapiei. Dozele următoare trebuie să fie bazate pe nivelurile serice ale medicamentelor și pe răspunsul clinic.

Citratul de cafeină: 20 mg/mL, conținând 10 mg/mL cafeină este disponibil pentru uz iv. sau po.

• Doza de încărcare:  20 mg/kg/doză de cafeină citrat iv./po.
• Doza de întreținere:  5 mg/kg/zi de cafeină citrat, dată în doză unică
• Timp de înjumătățire plasmatic:  37 – 231 ore. 
• Nivel terapeutic:  8 – 20 μg/mL.
• Nivel toxic:  >30 μg/mL.

Teofilina:

• Doza de încărcare:  6 mg/kg/doză iv/po
• Doza de întreținere:  6 mg/kg/zi divizată la 6, 8, 12 ore iv/po
• Timp de înjumătățire plasmatic:  12 – 64 ore.
• Nivel terapeutic:  6 – 12 μg/mL.
• Nivel toxic:  >20 μg/mL.
• Mod de administrare:  ÎNTOTDEAUNA SE PERFUZEAZĂ LENT, MINIM ÎN 20 MINUTE. Bolusuri rapide iv. au fost asociate cu MOARTE SUBITĂ datorită ARITMIILOR CARDIACE.

Efecte secundare majore: Tahicardie, vărsături, intoleranță la alimentație, tremurături și convulsii.

Alegerea unei metilxantine:  Această decizie depinde de situația clinică și trebuie să ia în considerare următorii factori. Cafeina are un timp de înjumătățire mai lung (o singură administrare pe zi) și este mai puțin toxică. Universitatea din Iowa preferă cafeina pentru tratamentul de rutină al apneei prematurității. Teofilina este un bronhodilatator și în cazul nou-născuților cu displazie bronho-pulmonară oferă avantajul de a trata atât apneea cât și bronhospasmul.

2. Presiunea pozitivă continuă în căile aeriene (CPAP): CPAP este eficientă în tratamentul apneelor mixte și obstructive, dar nu în cel al apneei centrale. CPAP este cel mai frecvent realizată prin prongs-uri nazale sau cu ajutorul unor sonde endotraheale plasate în nazofaringe (a se vedea de asemenea secțiunea separată dedicată CPAP).

Mecanism de acțiune:  Mecanismele de acțiune propuse includ modificarea reflexului Hering-Breuer (ducând la volume pulmonare mai mari care aduc la minim durata inspirației și scad riscul potențial de colaps al căilor aeriene prelungind timpul expirator). Mai mult, CPAP crește stabilizarea musculaturii peretelui toracic și scade activarea reflexului intercostal inhibitor al respirației. Totuși, cea mai probabilă explicație este aceea că CPAP menține deschise căile aeriene superioare prin presiunea pozitivă atât în inspirație cât și în expirație, prevenind astfel colapsul faringelui.

Setarea inițială: Se folosește prong-ul nazal sau sonda nazofaringiană pentru a asigura o CPAP de 5 cmH₂O.  Ajustările ulterioare trebuie să fie bazate pe răspunsul clinic.

Efecte secundare: Barotrauma, iritație nazală, distensie abdominală și intoleranță la alimentație. Dificultățile de alimentație pot fi diminuate prin trecerea pacientului la alimentație continuă.

3. Ventilația mecanică (IMV):  Dacă apneea semnificativă persistă în pofida folosirii atât a terapiei farmacologice cât și a CPAP, nou-născutul trebuie intubat și ventilat. Setările inițiale trebuie să fie potrivite în acord cu starea clinică pentru a preveni episoadele de desaturare sau cianoză. Pentru a menține la minim barotrauma, trebuie folosiţi timpi inspiratori scurți împreună cu presiuni inspiratorii și expiratorii finale minime. Poate fi necesară menținerea copilului la o frecvență inspiratorie minimă pentru câteva săptămâni, timp în care se maturizează sistemul de control al respirației.

            G. Concluzie

Apneea prematurității este una din cele mai frecvente și mai frustrante situații cu care se întâlnesc asistentele, medicii și nou-născuții în secțiile de terapie intensivă. O abordare calmă, rațională, în echipă a problemei este benefică pentru toți cei implicați.

Referințe:

1. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nasal continuous positive airway pressure facilities extubation of very low birth weight neonates. Pediatr 1991;88:999-1003.
2. Marchal F, Bairam A, Vert P. Neonatal apnea and apneic syndromes. Clin Perinatol 1987;14:509-529.
3. Hodson WA, Truog WE. Special techniques in managing respiratory problems. In: Avery GB, (ed). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 3rd ed., Philadelphia: JB Lippincott, 1987: 483-484.
4. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr 1986;109:733-741.
5. Rall TW. Central nervous system stimulants. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed., New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.