Conduita în cazul hiperbilirubinemiei în perioada neonatală

Hiperbilirubinemia reprezintă o problemă extrem de frecventă care apare în decursul perioadei de nou-născut. Etiologia icterului este destul de variată; deși cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude o etiologie cu o morbiditate semnificativă.
Deoarece 97% din copiii la termen prezintă valori ale bilirubinei serice < 13 mg/dl, toți copiii cu un nivel de bilirubină serică > 13 mg/dl necesită un minimum de investigații. Alte criterii de icter nefiziologic sunt icterul vizibil din prima zi de viață, un nivel total al bilirubinei serice crescând cu mai mult de 5 mg/dl/zi, un nivel seric al bilirubinei directe depășind 1,5 mg/dl și icter vizibil clinic ce persistă pentru mai mult de o săptămână la nou-născuții la termen (poate dura mai mult la copiii alimentați la sân).
După identificarea unui nou-născut icteric, se trec în revistă istoricul matern și neonatal. După ce se face un examen fizic complet, urmează investigațiile minime necesare pentru fiecare copil: nivel seric al bilirubinei (atât cea directă cât și cea indirectă), hemogramă completă cu frotiu și grup sanguin al sugarului alături de testul Coombs din sângele nou-născutului; de asemenea trebuie obținute și un grup sanguin și un test Coombs din sângele matern dacă acestea nu sunt deja înscrise în foaia de observație a mamei. Un sumar de urină și un test pentru substanțe reducătoare în urină trebuie făcute doar dacă se suspectează un sepsis, o infecție de tract urinar sau o galactozemie. Trebuie să fim conștienți de faptul că de multe ori copiii cu incompatibilitate de grup ABO pot avea creșteri foarte rapide ale valorilor bilirubinei serice. De aceea, frecvența monitorizării nivelurilor lor de bilirubină poate fi mai mare (a se vedea tabelul de mai jos).
Ghidul sugerat pentru frecvența monitorizării bilirubinei serice la copiii sănătoși la termen este după cum urmează:

		Zile de viață
		1	2	3*
Bilirubină indirectă serică** (mg/dl) în ziua specificată	Icter vizibil	Se recoltează bilirubina totală și directă	Bilirubinometru transcutanat	Bilirubinometru transcutanat
	5-10	Se repetă la 3-5 ore	Se repetă 1x la 8-12 ore	Se repetă determinarea cu bilirubinometrul transcutanat
	10-15	Se repetă la 3-4 ore *Se anunță superiorul*	Se repetă la 4-6 ore	Se repetă la 6-8 ore
	15-20	Se repetă la 2-3 ore	Se repetă la 2-4 ore *Se anunță superiorul*	Se repetă la 4-6 ore
	>20	Se discută cu colectivul posibilitatea exsanguinotransfuziei	Se repetă la 2-3 ore	Se repetă la 3-4 ore *Se anunță superiorul*

Tabel 1 – Frecvența monitorizării bilirubinei serice

* Anticipează creșterea bilirubinei serice la 72 ore

** Dacă bilirubina directă < 1,5 mg/dl, poate fi folosită bilirubina totală

Textul ingrosat = se ia în considerare instituirea fototerapiei

În cazul copiilor care clinic prezintă icter în primele 2-3 zile de viață este util să se noteze rata de creștere a nivelului seric de bilirubină. O creștere de >0,5 mg/dl pe oră indică o hemoliză rapidă.

Necesitatea fototerapiei sau a exsanguinotransfuziei este o decizie individualizată, influențată de următorii factori: vârsta gestațională, greutate, condiția clinică și etiologia hiperbilirubinemiei. Se determină un nivel de bilirubină înainte de oprirea fototerapiei și un nivel de rebound 8-12 ore mai târziu. Fototerapia trebuie folosită cu „zgârcenie” în cazul nou-născuților sănătoși la termen, deoarece aceștia au un risc scăzut de icter nuclear. Fototerapia este folosită cu mai mare larghețe în cazul nou-născuților bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai puțin clar definit.
Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicație pentru întreruperea sau oprirea completă a alăptării. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alăptează, deoarece este știut că medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern și astfel pot fi absorbite de copil, cu posibilitatea de a intra în competiție cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exsanguinotransfuzie. Nou-născuții care primesc fototerapie pot fi alimentați în continuare de mamele lor la sân sau cu biberonul. Prin monitorizarea curbei ponderale și a densității urinare, trebuie să se decidă dacă este nevoie de suplimentare cu apă.
Nou-născuții la termen, de rasă caucaziană, aflați în secția de nou-născuți normali și care prezintă clinic icter, trebuie examinați pentru hiperbilirubinemie cu bilirubinometrul transcutanat. Când valoarea citită de bilirubinometrul transcutanat la nivelul sternului este de 19 sau mai mare, va trebui determinat un nivel al bilirubinei serice. Bilirubinometrul transcutanat nu poate fi folosit la nou-născuții prematuri, la nou-născuții care primesc fototerapie sau la nou-născuții care nu aparțin rasei albe.

Tratamentul hiperbilirubinemiei în cazul nou-născutului sănătos la termen

Valoarea totală a bilirubinei serice mg/dL (mmol/L)
Vârsta (ore)	Fototerapie	Exsanguinotransfuzie în caz de eșec al fototerapiei intensive*	Exsanguinotransfuzie și fototerapie intensivă
< 24**	----	---	---
24 – 48	> 15 (260)	> 20 (340)	> 25 (430)
48 – 72	> 18 (310)	> 25 (430)	> 30 (510)
> 72	> 20 (340)	> 25 (430)	> 30 (510)

Tabel 2 – Tratamentul hiperbilirubinei la nou-născutul sănătos la termen

* Fototerapia intensivă trebuie să producă o scădere a nivelului de bilirubină serică cu 1-2 mg/dL în timp de 4-6 ore, iar nivelul total de bilirubină serică trebuie să continue să scadă și să fie sub valoarea la care se efectuează exsanguinotransfuzia. Dacă aceste lucruri nu se întâmplă, se consideră că fototerapia a eșuat.

** Nou-născuții la termen care prezintă clinic icter la o vârstă < 24 ore nu sunt considerați sănătoși și necesită evaluări ulterioare

Adaptat după Academia Americană de Pediatrie, Comitetul Provizoriu de Îmbunătățire a Calității. Pediatrics 94:558-565, 1994.