Plasarea percutanată a unui cateter venos central

A.Cadru și informații generale:

Plasate percutanat, cateterele venoase periferice au devenit în ultimii ani o parte importantă în managementul nou-născutului la Universitatea din Iowa, precum și în alte centre. Ele și-au dovedit valoarea în furnizarea de lungă durată a unui suport nutrițional și a unui acces vascular pentru administrarea de lungă durată a medicamentelor cum ar fi antibioticele și prostaglandinele E1.

Întotdeauna se va lua în considerare raportul dintre riscuri /beneficii și durata liniei centrale.

B.Cine are nevoie de un cateter central intravenos (PICC)?

  1. Nou-născuții care necesită nutriție parenterală prelungită
  2. Nou-născuții care au nevoie de terapie medicamentoasă intravenoasă prelungită
  3. Nou-născuții care necesită fluide intravenoase hiperosmolare sau medicație iritantă
  4. Nou-născuții cu acces intravenos dificil sau limitat

C.Riscul plasării și utilizării unei linii PICC

În general riscurile cateterelor centrale intravasculare plasate percutanat (PICC) sunt mai reduse decât în cazul cateterelor plasate chirurgical. Riscurile includ și nu se limitează doar la următoarele:

  • Sepsis de cateter:  Infecția este cea mai frecventă complicație a utilizării liniilor centrale. Este mai frecventă la nou-născuții prematuri și cu greutate mică în momentul inserției. Dacă este posibil inserția cateterului ar trebui amânată la nou-născuții cu hemoculturi pozitive până la obținerea unei culturi negative. Cateterele deja poziționate la un nou-născut care dezvoltă o infecție hematogenă ar trebui îndepărtate dacă infecția nu se poate controla. Îndepărtarea liniei se va lua în considerare în cazul culturilor sanguine care prezintă S. aureus, organisme Gram negative sau specii de Candida.
  • Flebita: În primele zile de la inserție poate apărea flebita mecanică și reprezintă adesea răspunsul normal al corpului la iritația cateterului. Flebita ușoară (eritem ușor și/sau edem) se poate gestiona cu comprese calde uscate la nou-născuții cu tegumente intacte și prin elevarea extremității. Dacă flebita este severă (dezvoltarea dungii, cordon venos palpabil și/sau drenaj purulent) sau dacă există semne de infecție legate de cateter, linia va trebui îndepărtată. Se discută îndepărtarea dispozitivului cu medicul curant.
  • Migrarea sau malpoziția cateterului și eroziunea vasului: Fenomenul poate apărea în timpul inserției sau oricând în cursul menținerii cateterului. Consecințele malpoziției sau eroziunii sunt dependente de localizarea vârfului și pot include: efuziune pericardiacă, pleurală sau peritoneală, aritmii cardiace, extravazare tisulară/infiltrație sau migrație în vasele mici.

 

1. Confirmarea inițială a vârfului liniei PICC:

  1. Vasele extremității superioare: Se face o radiografie toracică AP cu brațele în abducție  și capul rotit lateral dinspre partea inserției. O plasare central reușită în vena cavă superioară este deasupra liniei de reflecție pericardică. Dacă vârful nu se poate vizualiza clar, trebuie efectuat un film drept posterior oblic, la 20o sub linia mediană.
  2. Vasele extremității inferioare: Se obțin două incidențe RX abdominale, una AP și una laterală. Plasarea corectă a vârfului se va vedea în vena cavă inferioară.
  3. Pentru plasarea corectă a liniilor, filmele vor fi evaluate de un neonatolog și o asistentă sau cel puțin 2 membri ai echipei medicale. Locația vârfului liniei trebuie documentată în fișa intervențională.

 

2. Monitorizarea locației vârfului liniei PICC în timpul menținerii liniei:

Săptămânal sau la nevoie se va monitoriza linia PICC cu radiografiile adecvate și prin documentarea în fișa pacientului.

Documentarea vârfului liniei când se poate vizualiza pe radiografiile de rutină

 

3. Disfuncția cateterului

  1. Caracterizată prin inabilitatea de a infuza fluide, de a extrage sânge sau de a permite scurgerea fluidelor.
  2. Poate fi cauzată de malpoziție, tromboză, prezența de precipitate, depozite lipidice sau probleme mecanice (poziționarea pacientului, îmbrăcămintea prea strânsă, etc).
  3. Când cauza nu se poate rezolva, linia trebuie înlăturată după discutarea cu echipa de neonatologie.

 

4. Ruperea cateterului:

  1. Poate fi facilitată de acul de introducere în timpul inserției, de tensiunea excesivă sau ruptura indusă de presiunea exagerată. Porțiunea intravasculară a cateterului prezintă risc de embolizare.
  2. În cazul ruperii, prindeți și fixați porțiunea expusă a cateterului pentru a preveni migrarea. Dacă nu există porțiune expusă, aplicați presiune pe tractul venos deasupra locului de inserție, imobilizați nou-născutul și faceți o radiografie. Trebuie informat neonatologul și chirurgul pediatru pentru intervenție.
  3. Cateterele distruse sau rupte trebuie înlăturate și înlocuite. Cateterele reparate sau înlocuite pe un ghidaj de sârmă expun pacientul la riscul infecției și embolizării. Dacă nu există alte opțiuni disponibile, se poate lua în calcul un cateter reparat, dar numai temporar.
  4. Se va lua în calcul antibioterapia profilactică

 

5. Cateter blocat:

  1. Îndepărtarea dificilă a cateterului se poate datora formării unei teci de fibrină sau secundar unui sepsis.
  2. Limitați numărul încercărilor de a îndepărta cateterul prin apelarea la personalul experimentat.
  3. Repoziționați membrul pentru a minimiza plierea cateterului și îndepărtați cateterul.
  4. Injectați soluție salină în cateter în timpul îndepărtării delicate a cateterului.
  5. Aplicarea căldurii uscate deasupra traiectului cateterului și pe locul de inserție timp de 20 de minute poate reduce rezistența datorată venospasmului. Evitați presiunea directă pe locul de inserție și tractul cateterului în timpul etapei de îndepărtare pentru a evita venospasmul.
  6. Notificați neonatologul și chirurgul cu privire la toate incidentele care implică cateterele cu antecedente disfuncționale și cele care nu se pot îndepărta prin forțe de tracțiune obișnuite.
  7. Informați familia cu privire la faptul că linia centrala trebuie îndepărtată chirurgical.

D.Procedura de plasare a cateterului

  1. Cateterele PICC în cadrul NICU sunt plasate de clinicieni cu experiență care întrunesc cerințele de competență.
  2. Părinții sunt informați cu privire la necesități, riscuri și alternativele procedurii.
  3. Se face comandă pentru fluidele adecvate pentru linia PICC și se află deja pe secție.
  4. Se completează un formular de procedură.
  5. Se iau în considerare opțiunile pentru controlul durerii.
  6. Se obține un kit de introducere și cu cateter. Seturile neutilizate se creditează sub numele pacientului.
  7. La salonul pacientului se aduc accesoriile necesare pentru inserție pentru accesul cât mai ușor.
  8. Se spală și se dezinfectează mâinile.
  9. Cele mai obișnuite locuri pentru cateterizare sunt venele bazilică, cefalică, safenă, popliteală, jugulară externă temporală și postauriculară. Succesul cateterizării este cel mai mare în cazul venelor care nu au fost utilizate anterior pentru infuzii IV periferice. Se măsoară pe nou-născut lungimea necesară a cateterului cu o bandă de hârtie marcată cu centimetri înainte de igienizarea și izolarea zonei.
  10. Se menține tehnica sterilă. Toată echipa poartă bonetă și mască. Medicul operator și asistentul vor purta mănuși sterile, cu ochelari de protecție sau scut facial în cazul operatorului care introduce cateterul.
  11. Cateterele se secționează înainte de a fi introduse la lungimea adecvată pentru a minimiza problemele legate de migrare. Pentru tăierea cateterului se folosește lama ghilotină din kit.
  12. Pentru inserție se respectă instrucțiunile producătorului și se folosește igienizarea cu Betadină dacă nou-născutul are vârsta sub 2 luni și gluconat de clorhexidină 2% în cazul bebelușilor cu vârsta >2 luni. Se folosește un câmp steril mare pentru a menține tehnica sterilă. Se izolează zona conform recomandărilor unității. Prin linie se infuzează ser fiziologic 2 mL/oră până se confirmă plasarea vârfului.
  13. Se confirmă plasarea corectă a vârfului central cu radiografiile corespunzătoare.
  14. Se completează fișa procedurală. Se va nota chiar și o încercare eșuată de aplicare a unui cateter.
  15. Completați formularul de încărcat indiferent că procedura a fost sau nu reușită.

E. Îngrijirea și utilizarea cateterelor centrale percutanate

  1. Pansamentul se va menține intact pe toată durata după aplicare. Se va schimba doar de personalul experimentat.
  2. Fluidele IV de infuzare care se vor folosi prin linia centrala trebuie să conțină heparină de obicei la o concentrație de 0,25 unități/mL de fluide dacă rata de infuzare este egală sau mai mare de 3 mL/oră și de 0,5 unități/mL dacă rata este sub 2 mL/h. Heparina totală primită de un nou-născut în 24 de ore nu ar trebui să depășească 100 unități/kg/zi.
  3. Ratele maxime de fluide pentru fiecare tip de cateter sunt recomandate de producător și trebuie luate în calcul înainte de plasarea liniei.
  4. Când o linie PICC se utilizează în scop nutritiv, concentrațiile de glucoză de până la 25% se pot folosi pentru a oferi calorii adecvate în cazul în care cateterul este corect plasat în vena cavă. Totuși în realizarea acestui obiectiv trebuie încercată utilizarea soluțiilor cât mai slab concentrate din cauza creșterii riscului de tromboză odată cu utilizarea soluțiilor hiperosmolare. Trebuie depuse eforturi pentru folosirea soluțiilor mai puțin concentrate ca metodă de asigurare a aportului caloric. Aceste încercări pot include soluțiile lipidice pentru oferirea caloriilor suplimentare și /sau utilizarea unor rate mai mari de infuzare cu o soluție de dextroză mai puțin concentrată. Aceste considerații ar trebui evaluate în mod continuu. Când nu se obține plasarea centrală în vena cavă, concentrația dextrozei trebuie menținută la maxim 12,5%.
  5. Când liniile centrale se folosesc pentru administrarea medicației, trebuie avută în vedere compatibilitatea fluidelor. Pentru a preveni contaminarea liniei intrați doar atunci când este absolut necesar și mențineți sterilitatea.
  6. Liniile centrale nu se utilizează pentru prelevarea probelor pentru analizele de rutină sau pentru administrarea transfuziei de eritrocite pentru că acestea cresc riscul infecției, obliterarea liniei și hemoliza eritrocitelor.
  7. În notițele zilnice se va documenta locația vârfului liniei pe baza radiografiilor, dacă este vizibil.
  8. Linia centrală trebuie îndepărtată cât mai curând posibil dacă se impune, dacă aportul total de fluide este de 10 mL/kg/zi prin orice altă rută și este bine tolerat și dacă linia nu mai este necesară pentru medicație, ea se poate înlătura.
  9. Medicul sau asistenta deopotrivă pot îndepărta linia centrala. Se va completa fișa procedurală cu privire la manevra de îndepărtare a cateterului. În momentul îndepărtării se va măsura lungimea cateterului de la vârf la punctul de acces și se va compara cu lungimea notată inițial în fișa procedurală completată la inserție. Discrepanțele trebuie discutate cu medicul supraveghetor dacă se suspectează ruperea cateterului.
  10. Considerați întotdeauna linia centrala ca o sursă a infecției sau complicației cu orice deteriorare clinică a nou-născutului.
  11. Dacă se ia în calcul utilizarea unui cateter reparat, se va discuta cu medicul curant și se va realiza în condiții de sterilitate.
  12. Riscurile cateterelor centrale percutanate sunt mai mici decât la cateterele plasate chirurgical. Acestea includ infecții locale sau sistemice și tromboză cu sau fără infiltrații. Manifestările târzii includ eritem sau umflarea extremității, peretelui toracic și/sau gâtului.
  13. Când se folosesc cateterele centrale în scopuri nutriționale și sunt plasate în vena cavă sau în atriul drept, se pot folosi concentrații de glucoză până la 25% pentru furnizarea caloriilor adecvate. Oricum, pentru orice scop, ar trebui folosite soluții cu concentrații reduse de glucoză întrucât riscul trombozei crește cu mărirea osmolarității soluțiilor. În acest sens, pentru furnizarea caloriilor, încercările ar trebui făcute pentru utilizarea deplină a cateterului, mai puțin folosirea soluțiilor hiperosmolare. Aceasta a putut include folosirea soluțiilor de lipide pentru furnizarea caloriilor adiționale și/sau folosirea unei rate de infuzie mai rapide cu concentrații mai scăzute pentru soluțiile de glucoză. Aceste considerente ar trebui evaluate încontinuu.

F.Tehnica de cateterizare:

1.Îngrijirea cateterului central percutanat

  1. Fluidele administrate IV nu este nevoie să conțină heparină dacă rata administrării este de 5 mL/h sau mai mare; dacă rata administrării este < 5mL/h lichidele ar trebui să conțină heparină, de obicei la o concentrație de 0.25 - 1 unitate/mL, dar nu trebuie să depășească 100 U/Kg/zi; (50 U/Kg/zi la nou-născuții < 1000g). Nu trebuie uitat de inclus orice cantitate de heparină folosită pentru spălarea cateterului și care este primită de copil.
  2. Fluidele inițiale ar trebui să conțină glucoză la o concentrație nu mai mare de 10%. Dacă vârful cateterului este poziționat într-o venă centrală, concentrația de glucoză poate fi crescută ușor către 25%.
  3. Rata administrării IV ar trebui menținută la 2 mL/h, sau mai mare. Lichidele pot fi administrate la o rată de 0,5 -1 mL/h, dar există riscul obstruării. Rata maximă de administrare depinde de tipul cateterului:

28G -- 5 - 10 mL/h

27G-- 10 - 15 mL/h

24G-- până la 60 mL/h.

Aceste rate depind de concentrațiile de glucoză și osmolaritatea medicamentelor. Rata poate fi de asemenea afectată când sunt infuzate lipidele.

  1. Probele de sânge ar trebui să nu fie extrase pe cateter. Produsele sanguine pot fi administrate pe cateter dar există riscul crescut al obstruării.
  2. Dacă se suspectează că este nevoie să fie îndepărtat cateterul sau se nasc alte întrebări despre cateter se va consulta o asistentă sau un medic membru al echipei specializate în acest scop (Neonatal Percutaneous Central Catheter Team).
  3. Îndepărtarea liniei centrale percutanate va fi făcută de către asistenta care îngrijește copilul, de rezident, sau dacă este disponibil, de membrul echipei de mai sus.
  4. Atunci când cateterul este schimbat ar trebui măsurată și înregistrată în foaia pacientului lungimea cateterului de la vârf la punctul de legătură.

2.Cerințe la plasarea cateterului central

a. Decizia pentru plasarea unei linii centrale poate fi luată consultând un membru al echipei specializate. Când este plasat de către o asistentă, medicul specialist neonatolog trebuie să menționeze acest lucru în fișa copilului. Pentru un cateter de calitate, copilul trebuie:

  • Să prezinte locuri accesibile pentru plasarea cateterului.
  • Să necesite administrare IV de fluide pentru minim 7 zile.

b. Responsabilitățile echipei  specializate pentru plasarea cateterelor centrale percutane includ:

  • Să răspundă la întrebările părinților după discuția cu medicul ce tratează copilul.
  • Să comande și să examineze radiografia după procedura de cateterizare.
  • Să noteze în foaia de observație a copilului și să completeze locul rezervat acestei proceduri (percutaneous line consult sheet).
  • Să discute rezultatele procedurii cu medicul curant.