SarahB Tierney, Pharm. D and Jeffrey L Segar,MD Peer Review Status:Internally Peer Reviewed 10-17-12 După Jacqz-Aigrain and Koren. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005

A. Efectele medicamentelor asupra fătului 

Tabel 45 – Efectul teratogen al medicamentelor la oameni (adaptat din Refs. 2 and 55)

Referințe:

Jacqz-Aigrain, E and Koren, G. Effects of drugs on fetus. Seminars in Fetal& Neonatal Medicine (2005) 10, 139147.

B. Nou-născuții din mame consumatoare de droguri

Jeffrey L, Segar,MD

Peer Review Status: Internally Peer Reviewed

S-a raportat că femeile reprezintă aproximativ 30% din populația dependentă de droguri și majoritatea dintre ele sunt la vârsta reproductivă. Astfel, consumul de droguri nu afectează doar mama ci are efecte nocive asupra fătului și copilului.

1. Manifestări clinice

1. Semne ale abuzului de heroină apar la 50-75% din nou-născuții din mame dependente și de obicei sunt prezente din primele 24-72 de ore de viață.  Incidența efectelor depinde de câțiva factori, incluzând doza, durata dependenței și timpul scurs de la ultima doză primită de mamă. Consumul de heroină poate fi asociat cu o simptomatologie întârziată până la 7 zile, în timp ce semnele  consumului de metadonă putând să apară chiar mai târziu.  
2. Semnele dependenței pot fi subtile sau evidente, manifestându-se ca o combinație de una sau mai multe din următoarele:

• Gastrointestinale: diaree, vărsături, apetit crescut, dificultăți de alimentație.
• Neurologice: iritabilitate, neastâmpăr, neliniște (frecatul genunchilor, frecatul nasului), somn neregulat, suptul pumnului, plâns strident, hipertonie, hiperreflexie, crize mioclonice și destul de frecvent convulsii.  Incidența convulsiilor este mai mare la mamele consumatoare de metadonă (10-15%), comparativ cu cele consumatoare de heroină.
• Testarea urinară și/sau meconiului pentru droguri trebuie luată în considerare la orice copil cu semne sugestive pentru abuzul de droguri.

2.Tratament

1. Consult social
2. Înfășare - majoritatea nou-născuților pot fi tratați în acest mod
3. Alimentație în cantități mici și mese frecvente dacă există semne gastrointestinale.

Medicație: Sistemul de scor al abstinenței neonatale există pentru a aprecia severitatea abuzului. Oricum, pentru decizia de a administra medicația trebuie folosită mai degrabă evaluarea clinică, decât scorul numeric. În general, iritabilitatea severă care interferează cu alimentația și somnul, vărsăturile și diareea, instabilitatea termică, tahipneea severă și convulsiile sunt indicații pentru tratament.

Tabel 46 – Tratamentul nou-născuților cu sevraj

Durata tratamentului la nou-născuții cu sevraj la heroină poate varia de la 4 zile la 6 săptămâni, mai lungă la sevrajul la metadonă.

3. Alte droguri

Marijuana

• Traversează placenta, slab metabolizată de făt
• Incidență mai crescută de tremor și reacții vizuale alterate la copiii  marilor consumatoarelor
• Nu se cunoaște efectul de sevraj evident

Cocaina

• Efecte vasoconstrictoare ce duc la complicații neurologice (infarct, HVI, leziuni chistice)
• Incidență crescută a prematurității, LBW, abruptio placentae
• Asociată cu incidență crescută a anomaliilor de tract urinar și gastrointestinale
• Anomalii de neurodezvoltare pe termen scurt și/sau lung

Alcool

• Ingestie acută: hiperreactivitate, tremor pentru 72 de ore, urmat de letargie pentru 48 de ore
• Ingestie cronică: Se iau în considerare ingestia fetală cronică de alcool și spectrul de anomalii incluzând anomalii ale SNC, deficit de creștere, caracteristici faciale, anomalii cardiace și musculoscheletale.

C. Identificarea sindromului neonatal de abstinență și ghid de tratament

University of Iowa Children’s Hospital-2/11/13

1. Ce este sindromul neonatal de abstinență?

• Sindromul neonatal este legat de expunerea intrauterină la anumite droguri (ilicite sau prescrise)
• Apare  o data cu întreruperea bruscă a expunerii la drog în momentul nașterii
• Cele mai frecvent sunt cazurile întâlnite la opioide, dar și la sedative, abuzul de polisubstanțe și ocazional la barbiturice și alcool
• Se dezvoltă la 55-94% din copiii expuși la droguri

2. Screening

• Antecedentele mamei                                        
• Screening urinar pentru droguri
• Testarea meconiului pentru droguri
• Testarea din cordonul ombilical

Tabel 47 – Semnele clinice ale abstinenței

3. Debutul simptomelor de sevraj

• Debutul simptomelor de sevraj depinde de timpul de înjumătățire  al drogului, durata de acțiune și timpul de la ultima doză primită de mamă înainte de naștere. În medie, perioada de observare pentru depistarea simptomelor este de până la 3 zile.

Tabel 48 – Timpul până la apariția simptomelor de sevraj

4. Prematurii și NAS

• Din cauza imaturității, prezenței țesutului adipos redus și diferențelor în expunerea totală la drog, prematurii pot dezvolta puține semne ale abstinenței față de nou-născuții la termen sau aproape de termen.

Revizuit: 11/2014; 06/2014; 02/2013 de Sarah Tiemey, PharmD. Redactat: 09/2012 de Sarah Tierney, PharmD Aprobat: 09/2012J Klein MD

D. Efectul medicamentelor luate de mama care alăptează asupra copilului

Jeffrey L. Segar, MD Peer Review Status; Internally Peer Reviewed

Una dintre cele mai frecvente întrebări adresate pediatrilor, obstetricienilor și asistentelor se referă la efectul diferitelor medicamente luate de mama care alăptează asupra copilului ei. Aici veți citi o recenzie cuprinzătoare a literaturii de specialitate pentru a vă ghida în decizia dumneavoastră dacă o mamă care primește un anumit medicament ar trebui să continue să alăpteze sau nu. Referințele includ: Roberts, tratamentul medicamentos la sugari (capitolul 11); Briggs, et al, droguri în timpul sarcinii și alăptării, 1991, Alb și Alb, alăptarea și droguri în laptele uman, Vet Suppl Tox umane. I, vol. 22, 1980. Există doar câteva categorii de droguri cunoscute, care atunci când sunt administrate mamei,   trebuie întreruptă alăptarea.

Dacă este posibil pentru a minimiza expunerea copilului la droguri, mama se instruiește fie să ia medicamentele imediat după finalizarea alăptării, fie să colecteze laptele matern chiar înainte de a lua medicamente, pentru alimentarea ulterioară. În cazul în care terapia medicamentoasă la mamă este de scurtă durată, întreruperea, mai degrabă decât încetarea completă a alăptării ar trebui să fie sfatul cel mai bun.

Link-ul de mai jos conduce la o bază de date detaliată despre droguri materne în alăptare: http://toxnet.nlm.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

Tratamentul sindromului neonatal de abstinență

Scop: stabilizarea manifestărilor clinice de abstinență și restabilirea activității normale a nou-născutului.

Scorul NAS

• Scorul Finnegan (instrument de cuantificare a severității NAS-Sindromul Neonatal de Abstinență) (Vezi ultima pagină pentru Scorul Finnegan)

• Se determină scorul începând de la 2 ore de viață

• Se repetă scorul la fiecare 4 ore.

• Folosit pentru a determina inițierea tratamentului farmacologic

Tratamentul nefarmacologic:

• Înfășatul

• Legănatul

• Minimă stimulare senzorială sau de mediu

• Menținerea unei temperaturi stabile

• Alimentația (consideră folosirea alternativă a biberonului și suzetei în timpul mesei  pentru a compensa suptul excesiv și pentru a preveni eventualele vărsături)

• Alăptatul la sân, atunci când este cazul, poate ajuta la reducerea intervenției farmacologice

Tratamentul farmacologic:

• Se începe când 3 scoruri Finnegan consecutive sunt ≥ 8 sau când suma a 3 scoruri Finnegan consecutive este ≥ 24.

• Morfina este agentul de primă intenție și de continuare al tratamentului

• Fenobarbitalul este agentul de primă linie în terapia adițională pentru expunerea la polisubstanțe și poate fi folosit în combinație cu terapia opioidă în NAS la opioide.

• Dependența de opioide este probabil văzută după expunerea la buprenorfine (Subutex), codeină, heroină, hidrocodonă (Lortab, Vicodin), hidromorfină (Dilaudid), metadonă, morfină, oxicodonă (Percocet).

• Dependența la polisubstanțe este probabil văzută după expunerea la medicamentele de mai sus, precum și la barbiturice, sedative și SSRI.

• Vezi pagina următoare pentru Managementul farmacologic al NAS.

Revizuit: 02/2013 de Sarah Tiemey, PharmD. Redactat: 09/2012 de Sarah Tiemey, PharmD  Aprobat; 09/2012 J Klein MD

Managementul Farmacologic al Sindromului Neonatal de Abstinență în NICU

*0,05mg/kg PO este doza recomandată de start în NAS

Revizuit: 02/2013 de Sarah Tiemey, PharmD. Redactat:09/2012 de Sarah Tiemey, PharmD

Aprobat:09/2012 J Klein MD

Scara de scădere (Începe după stabilizarea pacientului la o anumită doză)

• Dozele din tabel sunt în miligrame absolute (nu mg/kg)

• Se găsește în tabel doza cea mai apropiată de doza primită de pacient pentru a fi stabilizat și se începe de aici (asta înseamnă că nu se poate începe din partea de sus a diagramei)

• Se scade doza la fiecare 24-48 de ore dacă este tolerată, ghidat de scorul Finnegan <8

Tabel 49 – Scara de scădere a dozelor DUPĂ ce nou-născutul a fost stabilizat la o anumită doză și e gata pentru înțărcare

Tratamentul farmacologic alternativ (nu de primă linie în UIHC NICU)

1. Metadona folosită la dependenții de opioide ca alternativă la morfină. Doza este de 0,05 mg/kg PO la fiecare 12 ore. Se crește cu 0,05 mg/kg la fiecare 12 ore până când scorul NAS este stabilizat. Efectele adverse includ bradicardia și tahicardia, și trebuie efectuat un ECG pentru evaluarea alungirii intervalului QT. Metadona are un timp de înjumătățire extrem de  lung, până la 24 de ore la nou-născuți. Metadona trebuie scăzută cu 10-20% pe săptămână în 4-6 săptămâni.

2. Clonidina este folosită ca alternativă la fenobarbital.  Clonidina este administrată adițional cu morfina pentru dependenții la polisubstanțe la nou-născuții la termen cu NAS moderat sau sever necontrolat de administrarea ca terapie unică a morfinei. Doza este de 1μg/kg PO la 4 ore. Efectele adverse sunt hipotensiunea, hipertensiunea de rebound dacă clonidina nu este scăzută în mai mult de o săptămână, bloc A-V, și bradicardia. Doza de clonidină TREBUIE scăzută peste 10-14 zile.

Tabel 50 – Efectele detoxificării

Tabel 51 - Scorul Finnegan

Referințe:

1. Agthe AG et al. Clonidine as an Adjunct Therapy to Opioids for Neonatal Abstinence Syndrome: A Randomized, Controlled  Trial. Pediatrics 2009; 123:e849-e856.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs (2012). Neonatal Drug Withdrawal. Pediatrics 2012;129;e540.
3. Bio LL, Siu A, and Poon CY. Update on the pharmacologic management of neonatal abstinence syndrome, Journal of Perinatology (2011) 31, 692-701.
4. Thomas Reuters. Neofax. 2011 24^th Edition.
5. Neurotoxicol Teratol. 2008; 30(1):20-28. Doi:10.1016/j.ntt.2007.09.005

Revizuit: 02/2013 de Sarah Tiemey, PharmD. Written:09/2012 by Sarah Tiemey, PharmD Aprobat: 09/2012 J Klein MD