A.Dozele de antimicrobiene recomandate la nou-născuți

Jeffrey L. Segar, MD, Chetan A. Patel, and Sarah B. Tierney, PharmD.

Peer Review Status: Internally Peer Reviewewd-3/26/12

Se recomandă monitorizarea nivelului seric. Vezi “Folosirea nivelului seric al drogurilor în NICU”, pentru procedurile adecvate.

• Aceste date reprezintă de obicei doza de început și doza de întreținere pentru nou-născuții sever compromiși sau prematurii LBW (˂2kg sau ˂34 săptămâni de gestație) și nou-născuții la termen.
• Monitorizarea nivelului seric este util în ajustarea optimă a dozelor, în funcție de schimbarea funcției organelor nou-născutului matur sau a recuperării din starea de boală inițială.
• Timpul optim pentru măsurarea nivelului seric este de 30 minute, înainte de următoarea doză pentru nivelul de acțiune, și la 30 de minute după terminarea completă a infuziei pentru nivelul de vârf.
• La niveluri serice mari, de obicei se crește intervalul dintre doze mai degrabă decât a se scădea doza individuală, de asemenea uneori sunt necesare ambele variante: atât scăderea dozelor cât și creșterea intervalului dintre doze.

Referințe:

1. Young TE, Mangum B. Neofax A manual of drugs used in neonatal care. 23^rd edition, Columbus, Ohio; Ross Laboratories, 2010.
2. Johnson KB. The Harriet Lane Handbook. 13^th edition . Mosby - Year Book, Inc., St Louis, MO, 1993 Brown & Campoli-Richards, 1998; (4) Beretz & Tato, 1988; and (5) Remington & Klein, 1990.
3. MICROMEDEX Accessed online2012. Updated annually.
4. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM, Lexi-Comp: Pediatric Dosage Handbook. Accessed online 2012. Updated annually.

B. Ghid pentru măsurarea nivelului Gentamicinei

Tabel 39 – Ghid de Gentamicină pentru nivelul minim și peak (vârf)

Gentamicina este un antibiotic bactericid dependent de concentrație, folosit în tratamentul germenilor Gram-negativi inclusiv Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus, și Serratia. Este folosit în combinație cu Ampicilina pentru tratamentul unor germeni Gram-pozitivi, specii de Streptococcus grup B și Listeria monocytogenes. Justificarea folosirii extensive a Protocolului de monitorizare a intervalului de Gentamicină se bazează pe activitatea bactericidă dependentă de doză, durata efectului postantibiotic și posibilitatea reducerii nefrotoxicității și a ototoxicității^{.  1,2.}

Efect bactericid

Protocolul curent de dozare al gentamicinei (Neofax) realizează un vârf rapid și crescut al concentrației plasmatice de Gentamicină pentru un efect bactericid optim în 94% din timp. ^3,4 In vitro, aminoglicozidele distrug bacteriile la o rată proporțională cu vârful concentrației atins. Deci, un nivel de vârf mai mare duce la un efect bactericid mai rapid și mai bun pe bacteriile susceptibile. În plus, aminoglicozidele au un metabolism postantibiotic prelungit (PAE) care este definit ca perioada în care bacteria supraviețuiește, după administrarea de antibiotic, și în care nu se poate metaboliza sau multiplica chiar dacă  antibioticul nu mai este prezent extracelular. Durata PAE este de aproximativ 8-12 ore la pacienții imunocompromiși.¹

Potențialul toxic

Absorbția  aminoglicozidelor în celulele tubulare renale este un proces saturabil, astfel încât dozele mai mari nu sunt mai nefrotoxice față de cele mai mici. Studiile pe animale și pe oameni arată că în cortexul renal concentrația este semnificativ mai mică atunci când se administrează ca doză unică decât divizată și administrată în mai multe doze pe zi. Studiile pe animale susțin că există un prag de acumulare și în organul Corti, deci există un potențial pentru o ototoxicitate mai mică.^1,5 Deși se consideră că nou-născuții experimentează un risc mai mic de oto- și nefrotoxicitate decât adulții⁵, un vârf ridicat și prelungit (>12 mg/L) sau un nivel bazal mare (>2mg/L) al concentrației pot cauza fenomene toxice la nou-născuți.³

Referințe:

1. Behm-Dillon, DM. Appropriate Use of Antibiotics: The Antibiotic Advisory Subcommittee and you. UIHC P&T News, Jan/ Feb 2000. Online www.healthcare.uiowa.edu/pharmacy/PTNews/2000/0102PTNews.html. Accessed 10/28/2009.
2. Gentamicin. Pediatric Dozage Handbook. 15 Edition. 2008:819-823.
3. HoffDS, et al Pharmacokinetic Outcomes of a Simplified, Weight-Based, Extended-Interval Gentamicin Dosing Protocol in Critically Ill Neonates. Pharmacotherapy 2009; 29(11):1297-1305.
4. Gentamicin, Neofax. 2008:42-43.
5. Haughey DB, et al. Two-compartment gentamicin pharmacokinetics in premature neonate: a comparison to adults with decreased glomerular filtration rates. J Pediatr 1980; 96:325-30.

C. Monitorizarea terapiei cu Gentamicină printr-o singură determinare eșantion de ser.

Această nomogramă este folositoare doar la nou-născuții la termen (˂30 de zile de viață) care primesc Gentamicină sau tobramicină 2,5mg/kg IV la 12 ore.

Figura 48 – Nomograma administrării Gentamicinei la nou-născutul la termen

Ilustrarea limitelor superioare și inferioare ale concentrațiilor serice acceptabile de Gentamicină (liniile groase și liniile paralele întrerupte). Sunt prezentate DS+ medii ale concentrațiilor serice vârf  de Gentamicină la 81 de nou-născuți precum și curbele individuale de scădere a concentrației de Gentamicină la 31 de nou-născuți care au necesitat ajustarea dozelor (Zona I a fost necesară creșterea dozei, zona II a fost necesară scăderea dozei).  O singură probă de sânge este trasată între 8 și 12 ore după începerea perfuziei de antibiotic.  Orice valoare care se încadrează în zona de normal se învecinează cu următoarele: valori serice superioare între 8 și 12 ore de 3,5 și 2 μg/mL, inferioare de 1,8 și 1 μg/mL.

Tabel 40 – Ajustarea dozelor de Gentamicină

Dacă %RDR calculat este ˂25%, atunci se reduce doza cu procentul calculat și se continuă dozajul la fiecare 12 ore.

Dacă %RDR calculat este >25%, atunci se crește intervalul dintre doze la 24 de ore păstrând doza de 2,5 mg/kg pe doză. Se reverifică concentrația serică la 1-2 ore de la următoarea administrare.  Nivelul acceptabil este între 1 și 2 μg/mL.

Referințe

1. Leff RD, Andersen RD, Roberts RJ. Simplified gentamicin dosing in neonates: a time- and  cost-efficient approach. Pediatr Infect Dis 1984;3  :208-212.