A.Generalități

Este important să se recunoască prezența convulsiilor în perioada neonatală, deoarece ele sunt deseori legate de o boală semnificativă subiacentă.  În plus, convulsiile pot persista pentru perioade considerabile de timp, interferând astfel cu îngrijirea generală. Există 4 tipuri majore de convulsii la nou-născuți:

1. Convulsii atipice, sunt relativ frecvente în perioada de nou-născut și sunt mai frecvent întâlnite la copilul prematur decât la cel la termen.  Astfel de convulsii sunt de exemplu: mișcări buco-linguale, anumite fenomene oculare, mișcări bizare ale membrelor, alterări ale funcțiilor vegetative sau apnee.
2. Convulsiile clonice includ forme unifocale și multifocale care pot migra la o altă parte a corpului într-o manieră neregulată.
3. Convulsiile tonice includ episoade focale (mai puțin frecvente) și generalizate (mai frecvente). Convulsiile tonice generalizate pot mima posturile de decorticare și decerebrare.
4. Convulsiile mioclonice pot fi focale, multifocale sau generalizate și sunt cele mai rare din cele 4 varietăți în decursul perioadei neonatale.

Fenomene asemănătoare convulsiilor pot să nu fie asociate cu activitate, sugerând convulsiile la nivelul EEG, aceste fenomene reprezentând cel mai probabil mișcări sau posturi generate de activitatea diencefalului și a trunchiului cerebral eliberate de efectele inhibitorii ale cortexului cerebral. O evaluare clinică atentă este frecvent necesară pentru a distinge activitatea convulsivă de cea neconvulsivă. Mișcările neconvulsive sunt de obicei provocate de stimulare senzorială, suprimate de imobilizare pasivă, asociate cu mișcări normale ale globilor oculari și neînsoțite de manifestări vegetative.

B.Fiziopatologie

În cazul convulsiilor neonatale, trebuie luate în considerare mai multe etiologii.

Acestea includ:

1. Asfixia/hipoxia-ischemia:  Există de obicei un interval de timp liber între evenimentul hipoxic și debutul convulsiilor, dar acest interval este destul de variabil (1-36 ore).
2. Hemoragia intracraniană:  Convulsiile pot fi o manifestare a oricărei forme de hemoragie intracraniană, incluzând hemoragia subarahnoidiană, intraventriculară și intraparenchimatoasă.
3. Afecțiuni metabolice: Convulsiile pot însoți alterări în homeostazia glucozei, calciului sau sodiului, ca și erori congenitale de metabolism, de exemplu hiperamoniemia.
4. Infecția intracraniană:  Meningită, encefalită.
5. Sindrom de abstinență la droguri: Heroină, metadonă.
6. Defecte structurale ale sistemului nervos central.

C.Diagnostic

Un istoric detaliat al evenimentelor pre și post-natale este de o importanță capitală în diagnosticul convulsiilor neonatale. La momentul convulsiilor, atenția trebuie dirijată spre identificarea cauzelor tratabile, așa cum s-a subliniat în secțiunea precedentă. Un screening prin EEG pentru o scurtă perioadă de timp poate fi utilă în stabilirea diagnosticului și a prognosticului. Efectuarea altor explorări, incluzând ecografia transfontanelară, tomografia computerizată, RMN și radiografiile de craniu, poate fi luată în considerare în funcție de istoric.

D.Tratament

Odată pus diagnosticul de convulsii, trebuie inițiat tratamentul cauzei acestora.  Terapia anti-convulsivantă propriu-zisă include următoarele:

1. Fenobarbitalul este medicamentul de primă alegere pentru tratamentul convulsiilor neonatale. El este foarte eficace, efectele secundare sunt bine cunoscute, iar farmacocinetica în cazul nou-născuților la termen și prematuri este destul de bine înțeleasă. O doză de încărcare de fenobarbital (20 mg/kg) va permite atingerea unui nivel terapeutic de aproximativ 20mg/mL, nivel care nu este modificat de greutatea la naștere sau vârsta gestațională.  Calea intravenoasă este preferată datorită debutului mai rapid al acțiunii și al acurateței nivelurilor serice. Doza de întreținere de fenobarbital este mai mică în timpul primei săptămâni de viață (3,5 mg/kg/zi) și crește la 5 mg/kg/zi odată cu creșterea vârstei postnatale.
2. Dilantinul (fenintoina) este deseori medicamentul din linia a doua care se adaugă atunci când convulsiile nu sunt controlate doar prin folosirea fenobarbitalului.  O doză de încărcare de 20 mg/kg intravenos va duce la niveluri sanguine terapeutice (aproximativ 15mg/mL), iar doza de întreținere este de 5 mg/kg/zi.
3. Lorazepamul este util în cazul nou-născuților cu convulsii “necontrolabile” în pofida tratamentului cu fenobarbital și dilantin. Doza obișnuită este de 0,05-0,1 mg/kg/doză. Datorită posibilității de apariție a depresiei respiratorii (mai ales în cazul pretratamentului cu fenobarbital), cel mai sigur moment de a folosi acest medicament este după inițierea suportului ventilator.