Hemoragia intracraniană

A.Generalități

Există patru tipuri fundamentale de hemoragii intracraniene care pot afecta nou-născutul.  Acestea includ: hemoragia subdurală, hemoragia subarahnoidiană primară, hemoragia intracerebeloasă și hemoragia periventriculară-intraventriculară (PVH-IVH). În unitatea de terapie intensivă neonatală, PVH-IVH este cea mai frecventă dintre cele patru forme, iar în cazul nou-născutului prematur reprezintă tipul de hemoragie cu cea mai mare semnificație clinică.

Incidența PVH-IVH variază considerabil în literatură, majoritatea centrelor raportând o incidență de 20-30% în cazul nou-născuților cu greutate la naștere < 1500 g. Incidența diferită în cazul diferitelor centre reflectă mai mulți factori: proporția de nașteri în spital și la domiciliu, cel din urmă având o incidență mai mare a PVH-IVH în comparație cu grupul nou-născuților născuți în spital, momentul ecografiei transfontanelare, și dacă au fost evaluați toți nou-născuții cu risc.

Au fost propuse mai multe clasificări pentru a caracteriza extinderea PVH-IVH. O clasificare relativ simplă, care este frecvent folosită este următoarea:

  • Gradul I: hemoragie limitată la matricea germinală (hemoragie subependimară)
  • Gradul II: hemoragie care s-a extins în sistemul ventricular, dar fără dilatarea ventriculilor laterali
  • Gradul III: hemoragie extinsă în sistemul ventricular având ca rezultat dilatarea ventriculară
  • Gradul IV: hemoragie extinsă în parenchim (acest grad este denumit în alte clasificări PVH și asociat de alții cu prezența ecodensităților intraparenchimatoase (IPE).

O problemă care merită luată în considerare în cazul acestui sistem de clasificare este aceea că determinarea obiectivă a dilatării ventriculare este dificilă. Determinarea extinderii hemoragiei este importantă deoarece majoritatea studiilor de urmărire au găsit că probabilitatea de apariție a unei morbidități neurologice (cognitivă, motorie, etc.) este mare (> 50% în funcție de studiu) pentru hemoragiile mai extinse (gradul III și IV). Pe de altă parte, se pare că prezența unei PVH-IVH de grad I sau II nu crește semnificativ șansele de apariție a unei morbidități neurologice.

Leziunile care apar la nivelul substanței albe, la 3-10% din nou-născuți cu greutate la naștere < 1500 g, sunt frecvent bilaterale, probabil de origine ischemică și vor evolua în leziuni chistice ale substanței albe periventriculare (leucomalacie periventriculară - PVL).  Prezența PVL prezintă un risc mare de morbiditate neurologică (de cele mai multe ori diplegie spastică).

B.Fiziopatologie

După cum o spune și numele, PVH își are originea în țesutul adiacent ventriculilor laterali, adică în matricea germinală. La majoritatea nou-născuților PVH apare în matricea germinală la nivelul foramenului Monroe, deși la copiii extrem de prematuri (< 28 săptămâni), PVH apare mai posterior la nivelul matricei germinale. Pe baza studiilor ecografice multiple cu privire la istoria naturală a PVH-IVH, este clar că cele mai multe hemoragii rămân cantonate la nivelul matricei germinale (60-80% din PVH-IVH în funcție de studiu).  Multe hemoragii vor fi asimptomatice din punct de vedere clinic, iar foarte puține vor avea o prezentare catastrofală (alterare profundă a statusului neurologic, hipotensiune, apnee, bombarea fontanelei, scăderea hematocritului, etc.).

Patogeneza PVH-IVH rămâne neclară. Cel mai probabil, etiologia este complexă, multifactorială. A existat un număr de studii clinice asupra prevenirii PVH-IVH folosind fenobarbital, vitamina E, indometacina, vitamina K și etamsilat, toate fără rezultate clare. În cazul în care apare PVH-IVH, sunt necesare ecografii suplimentare pentru a monitoriza extinderea hemoragiei și complicațiile posthemoragice (porencefalie, hidrocefalie). Prin folosirea ecografiilor seriate s-a arătat că apariția hidrocefaliei post-hemoragice este destul de rară după PVH-IVH (~ 13 %). Totuși, prin aceeași metodă a ecografiilor seriate s-a demonstrat că dilatarea ventriculilor laterali poate preceda mărirea perimetrului cranian. De aceea, după ce a apărut PVH-IVH sunt indicate ecografii seriate pentru urmărire. De asemenea, în cazul în care apare hidrocefalia post-hemoragică (PHH) (50% din PVH-IVH de gradul III vor fi complicate de PHH) tratamentul (dacă va exista vreunul) trebuie discutat cu personalul de îngrijire.

C.Diagnostic

Deoarece este dificil de anticipat prezența sau absența hemoragiei intracraniene neonatale pe baza criteriilor clinice, se folosește următoarea schemă pentru efectuarea de rutină a ecografiilor transfontanelare la “toți” nou-născuții cu greutate la naștere < 1500 g:

  • Ecografia nr 1. zilele 5-7
  • Ecografia nr. 2. zilele 28-30, sau înainte de externare.
  • Dacă se descoperă existența unei hemoragii intraventriculare, ecografiile transfontanelare trebuie realizate mult mai frecvent (săptămânal) pentru a evalua progresia dilatațiilor ventriculare sau a modificării chistice.

Momentele propuse în schema de ecografii de mai sus iau în considerare faptul că cele mai multe PVH-IVH apar în prima săptămână de viață. Cu toate acestea prezența PVH-IVH tardive indică necesitatea unei examinări ecografice la o lună de viață.

D.Hidrocefalia posthemoragică

S-a demonstrat foarte clar că mărirea perimetrului cranian este un semn cu sensibilitate redusă în cazul hidrocefaliei la copilul prematur. Dilatarea ventriculară după hemoragia intracraniană neonatală începe probabil în multe cazuri imediat după hemoragie, și precede creșterea perimetrului cranian cu zile până la săptămâni. Nou-născuții cu hidrocefalie au un prognostic nefavorabil, iar unul dintre factorii importanți în evoluția lor ar putea fi o întârziere în descoperirea și tratamentul hidrocefaliei.

E.Recomandări:

Se recomandă următoarea conduită în identificarea și îngrijirea acestor nou-născuți:

  1. La toți nou-născuții cu greutate la naștere < 1500 g se va face un screening cu ajutorul ecografic pentru a se descoperi hemoragia intraventriculară. Ecografia de screening va fi efectuată în ziua a 7-a de viață sau în jurul acestei date. Echipa de zi din secția de nou-născuți va fi responsabilă de identificarea copiilor în vârstă de 7 zile din registrul de nașteri și de completarea unui formular de cerere pentru ecografie. Ecografiile vor fi efectuate zilnic de luni până vineri. În cazul în care a 7-a zi de viață a copilului este în weekend, ecografia se efectuează vineri sau luni. Ecografiile patologice se prezintă în cadrul raportului zilnic de radiologie.
  2. Personalul  secției va fi responsabil de identificarea și indicarea ecografiilor la copiii cu greutate > 1500 g, care ar putea avea risc de hemoragie semnificativă.
  3. În momentul în care o hemoragie a fost identificată cu ajutorul ecografiei de screening, pediatrul devine responsabil de programarea săptămânală a ecografiilor, până când devine clar că hemoragia s-a rezolvat și nu exista modificări în dimensiunile ventriculare.
  4. Dacă există clinic evidența unei hemoragii intraventriculare (scădere a hematocritului, convulsii, fontanelă în tensiune, LCR hemoragic, acidoză care nu se remite, etc.) în orice moment medicul rezident poate indica o ecografie.  Ecografiile de urgență pot fi efectuate oricând sunt indicate.

Puncții lombare seriate:

Puncțiile lombare seriate au fost folosite pentru a controla presiunea intracraniană crescută, când există evidența clinică a unei creșteri rapide a dimensiunilor ventriculare.

Există puține evidențe în literatură în ceea ce privește eficiența puncțiilor lombare seriate pentru prevenirea hidrocefaliei. Totuși, se pare că puncțiile lombare seriate pot fi benefice prin protejarea mantalei corticale la un copil cu hidrocefalie progresivă care este prea mic pentru a i se efectua un șunt. Îngrijirea fiecărui copil trebuie să fie individualizată, putând apărea schimbări în abordarea acestor copii pe măsură ce avem la dispoziție noi informații. Deciziile cu privire la puncțiile lombare trebuie luate împreună cu neonatologul. În general, apar ca rezonabile următoarele recomandări:

  1. Ventriculii care prezintă dilatație minimă neprogresivă nu necesită folosirea puncțiilor lombare seriate.
  2. Dacă la ecografie se identifică ventriculi ce se dilată progresiv (cu sau fără semne de creștere a presiunii intracraniene), se pot indica puncții lombare zilnice.  Trebuie scos suficient lichid pentru a obține o depresie a fontanelei (de obicei 10-15 mL).  În cazul celor care au o presiune intracraniană crescută semnificativ, poate fi necesară extragerea a 20-30 mL. Puncțiile trebuie continuate până când ventriculii rămân stabili sau scad în dimensiuni sau până când copilul este destul de mare pentru a se efectua un șunt ventriculo-peritoneal. Dacă puncțiile sunt oprite din cauza faptului că ventriculii au scăzut în dimensiuni, trebuie efectuată o ecografie de control în aproximativ 7 zile, pentru a asigura că diametrul ventricular a rămas același.
  3. Ventriculii dilatați se pot datora atrofiei cerebrale. În asemenea cazuri dilatația ventriculară este un proces pasiv și nu este legată de o schimbare în dinamica a LCR.  Nu se indică în aceste cazuri puncții lombare seriate.
  4. În cazurile în care dilatarea ventriculară progresivă și semnele clinice de creștere a presiunii intracraniene nu pot fi controlate prin puncții lombare periodice și când greutatea copilului este încă destul de mică pentru a putea plasa un șunt, trebuie luate în considerare și alte metode de terapie, după consultarea specialiștilor.
  5. Dacă se ia decizia de a se efectua puncții lombare seriate, trebuie luate în considerare câteva măsuri de precauție. Puncția lombară trebuie făcută cu o tehnică bine pusă la punct, deoarece există un risc de meningită. De asemenea, trebuie făcute periodic măsurători ale electroliților dacă se scot cantități mari de lichid.
  6. Ecografiile transfontanelare trebuie repetate la intervale săptămânale ori de câte ori s-a identificat sânge în ventriculi, pentru a se monitoriza modificările dimensiunilor ventriculare. Întreruperea programului de ecografii se decide de la caz la caz. În plus, trebuie acordată importanță indicării unei ecografii transfontanelare tardive, la aproximativ 6 săptămâni de viață la copiii cu vârsta de 26 săptămâni sau mai puțin. Scopul acestui examen este de a efectua un screening pentru detectarea leucomalaciei periventriculare.
  7. În funcție de severitatea hemoragiei inițiale și de prezentarea clinică a acesteia, o tomografie computerizată poate furniza informații cu privire la patologia substanței cenușii și a substanței albe, informații care nu sunt disponibile prin alte mijloace de investigare. Dacă din rațiuni de prognostic se dorește tomografia poate fi efectuată în jurul datei de externare.
  8. În momentul în care copilul cu hidrocefalie posthemoragică este externat, trebuie inclus într-un program de urmărire în continuare în Clinica de Neonatologie după un interval de 4 săptămâni. La această ședință în unele cazuri este necesară repetarea ecografiei. Copilul la care în cursul spitalizării s-a efectuat și plasarea unui șunt, trebuie urmărit de asemenea în cadrul Clinicii de Neurochirurgie.

 

Referințe:

  1. Goldstein GW, Chaplin ER, Maitland J.  Transient hydrocephalus in premature infants: treatment by lumbar puncture.  Lancet  1976; 1:512-514.
  2. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H, Koops BL, Johnson JD.  Posthemorrhagic hydrocephalus in low-birth-weight infant: treatment by serial lumbar punctures.  J Pediatr.  1980; 97:273-277.
  3. Kreusser KL, Tarby TJ, Konvar E, Taylor DA, Hill A, Volpe JJ.  Serial lumbar punctures for at least temporary amelioration of neonatal posthemorrhagic hydrocephalus.  Pediatrics  1985; 75:719-724.
  4. Szymonowicz W, Yu VYH, Lewis EA.  Posthaemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant.  Aust. Paediatr. J.  1985; 21:175-179.
  5. Volpe J.  Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: neuropathology and pathogenesis.  Clin Perinatol.  1989; 16:361-386.
  6. Volpe J. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: diagnosis, prognosis and prevention.  Clin Perinatol.  1989; 16:387-411.