Boala hemolitică a nou-născutului prin aloimunizare la eritrocitele materne

A.Perspective istorice

Boala hemolitică a nou-născutului a devenit din ce în ce mai rară, datorită măsurilor profilactice, cum ar fi administrarea de imunoglobulină anti-Rh la începutul trimestrului al III-lea de sarcină și în perioada imediat postpartum. Cu puține excepții, în prezent este posibilă detectarea nou-născuților afectați de imunizarea Rh, prin detectarea anticorpilor din sângele matern.

Cel mai recent, se utilizează, cu rată de succes în creștere, cordocenteza fetală pentru detectarea și tratamentul anemiei fetale, adică, prin transfuzia intravasculară, în sarcinile identificate prenatal, iar morbiditatea și mortalitatea perinatală s-au îmbunătățit semnificativ. În cadrul serviciului de urmărire a sarcinilor cu risc al Universității Iowa, nou-născuții urmăriți se nasc aproape de termen, fără anemie sau cu anemie ușoară și nu fac icter în primele 24 de ore. În prezent problema cea mai frecventă la acești nou-născuți este reprezentată de anemia apărută după externarea din maternitate.

B.Diagnostic

1.Incompatibilitățile de grup ABO:

Deoarece grupul de sânge nu este determinat de rutină la naștere, în cele mai multe cazuri, acest diagnostic se pune aproape întotdeauna atunci când nou-născutul devine icteric. Este neobișnuit pentru acești nou-născuți să prezinte anemie semnificativă și foarte rar prezintă hidrops fetal. Diagnosticul se pune în cazul unui nou-născut de grup A, B sau AB, prin testul Coombs direct pozitiv și testul Coombs indirect pozitiv pentru anticorpi anti-A sau anti-B. Testul Coombs indirect efectuat la mamă de grup O este de asemenea pozitiv.

2.Incompatibilitățile Rh sau alte incompatibilități de grup “minore”:

Datorită screening-ului matern pentru această condiție, acești copii sunt aproape întotdeauna recunoscuți înainte de naștere. Diagnosticul se pune pe baza testului Coombs direct pozitiv din sângele nou-născutului, care identifică anticorpii serici cunoscuți a fi asociați cu boli hemolitice (unele antigene de grup, e.g. Lewis, nu se asociază cu boala hemolitică).

C.Management

1.Incompatibilitatea de grup ABO:

Hiperbilirubinemia reprezintă principala cauză de morbiditate la acești nou-născuți, deși aceștia trebuie investigați și pentru anemie.

Atitudinea terapeutică a fost prezentată anterior, la subcapitolul referitor la conduită în cazul hiperbilirubinemiei în perioada neonatală. Nu se poate prezice riscul reapariției acestui tip de imunizare la sarcinile următoare.

2.Incompatibilitatea Rh și alte incompatibilități de grup “minore”:

Antepartum:

  1. Obțineți anamneza detaliată privind istoricul sarcinilor anterioare și a celei actuale, precum și evoluția copiilor născuți anterior:
  • finalitatea sarcinilor anterioare: decese fetale sau neonatale, prematuritate, etc.
  • istoric de transfuzie(ii) eritrocitare în sarcinile trecute și actuale
  • anasarca fetoplacentară în sarcinile anterioare sau în cea actuală
  • exsanguinotransfuzia pentru hiperbilirubinemie la copiii născuți anterior
  1. În cazurile în care se anticipează nașterea unui copil sever afectat, anemic (o raritate în ultimii ani), trebuie pregătit concentrat eritrocitar O Rh negativ, compatibil cu serul matern, pentru transfuzie imediată.

La naștere:

  1. Nou-născuții sever afectați: Imediat după naștere, acești nou-născuți pot avea insuficiență respiratorie și circulatorie, datorită suferinței intrapartum, a anemiei și nu a toxicității bilirubinei. Din fericire, această situație este rar întâlnită, în condițiile conduitei obstetricale actuale. Dacă este prezentă, ascita poate împiedica ventilația, caz în care se discută oportunitatea paracentezei. Pot să apară, de asemenea, probleme pulmonare similare cu cele din sindromul de detresă respiratorie. După stabilizarea inițială, nou-născutul trebuie transferat la Terapie Intensivă. În cazurile rare când se consideră că principala problemă a nou-născutului este anemia severă, este indicată efectuarea unei mici exsanguinotransfuzii cu concentrat eritrocitar, 20-40 mL/kg, în sala de nașteri.
  2. Nou-născuții cu afectare minimă sau moderată: Dacă, la examinarea din sala de nașteri, se constată că nou-născutul nu este grav afectat dar prezintă anumite semne clinice îngrijorătoare, se recomandă de asemenea transferul la Terapie Intensivă (sau în Secția de Terapie Intermediară, dacă este oportun).
  3. Nou-născuții asimptomatici, anicterici: Acești nou-născuți nu necesită transferarea la Terapie Intensivă, dacă alte afecțiuni nu o impun.
  4. Analiza sângelui din cordonul ombilical: Înainte de coagularea acestuia se recoltează imediat, cu un ac gros și cu o seringă, sânge din porțiunea placentară a cordonului ombilical, care se transferă într-o eprubetă cu EDTA (capac mov) și într-o eprubetă fără anticoagulant (capac roșu). Aceste probe se trimit la laborator pentru determinarea grupului sanguin și testul Coombs direct.

În secție:

  1. După transferul în Secția de Terapie Intensivă, la nou-născuții cel mai sever afectați se impune inserarea unui cateter arterial (ombilical sau periferic), pentru monitorizarea continuă a tensiunii arteriale, a pH și a gazelor arteriale. Așa cum s-a precizat anterior, dacă este prezentă anemia severă, poate fi indicată o mică exsanguinotransfuzie cu concentrat eritrocitar, 20-40 mL/kg. Se inițiază imediat o perfuzie cu glucoză 10% și electroliți în doză de întreținere, prin cateterul arterial sau pe o venă periferică. Exsanguinotransfuzia completă cu dublu volum de sânge, pentru hiperbilirubinemie, trebuie temporizată timp de câteva ore, până când starea copilului se stabilizează (vezi mai jos). Dacă nu e necesară transfuzia pentru corectarea anemiei, hipotensiunea se poate corecta prin administrarea de soluție coloidală (Plasmanate®).
  2. Nou-născuții cu afectare minimă sau moderată: Tratamentul începe cu corectarea hipotensiunii și acidozei. Dacă starea clinică și vârsta gestațională permit, se va începe alimentația orală în primele 4 ore de la naștere.
  3. Toți nou-născuții afectați ( test Coombs pozitiv):
  • Determinări de laborator:

Bilirubina: frecvența determinărilor de laborator depinde de severitatea bolii hemolitice, de valorile anterioare și de tratament; rezultatele determinărilor bilirubinei din cordon sunt, de asemenea, utile în anticiparea acestor nevoi. În primele 12-24 de ore, pentru nou-născuții cu icter și/sau anemie severă se instituie fototerapia și se determină bilirubinemia totală la fiecare 2-4 ore, pentru a stabili o tendință a ratei de creștere. La nou-născuții mai puțin afectați sau aparent sănătoși, fototerapia nu este necesară dar bilirubinemia totală trebuie determinată la fiecare 4-6 ore, în primele 24 de ore de viață. Bilirubinemia directă se determină o singură dată, de preferat în primele 24 de ore de viață. La copiii a căror bilirubină directă este crescută în sângele din cordon, trebuie să se facă determinări ale enzimelor hepatice care vor fi repetate săptămânal.

 

Hemoglobina și hematocritul se determină la 8-12 ore de viață, înainte și după fiecare exsanguinotransfuzie și zilnic până la stabilizare. Deoarece nou-născuții sever afectați prezintă hipertrofie a celulelor beta pancreatice, aceștia trebuie monitorizați și tratați ca și copiii din mame diabetice. În plus, glicemia trebuie monitorizată la 1 și 2 ore după exsanguinotransfuzie, dacă s-a utilizat sânge recoltat pe citrat-fosfat-dextroză (CPDA1).

  • Fototerapia: Trebuie inițiată în primele 4 ore de viață, pe baza valorii bilirubinei din cordon și a ratei ulterioare de creștere. Exsanguinotransfuzia poate fi evitată prin fototerapie. Este esențială monitorizarea bilirubinei în timpul fototerapiei.
  • Exsanguinotransfuzia: Necesitatea și momentul efectuării ei se decid împreună cu un medic titular. Criteriile pentru exsanguinotransfuzie nu se schimbă în cazul folosirii fototerapiei. După exsanguinotransfuzie bilirubina serică trebuie determinată prin metode chimice, la 2-4 ore și apoi la fiecare 4-6 ore.
  • Terapia cu imunoglobuline IV: Deși rata mortalității în cazul exsanguinotransfuziei este probabil sub 1%, este mai atrăgătoare utilizarea unor tratamente la fel de eficace, dar mai puțin invazive, și cu mai puține riscuri. Un astfel de tratament pare să se impună în practică. Anticorpii anti-Rh nu fixează complementul și nu induc hemoliza intravasculară. Distrugerea hematiilor sensibilizate de anticorpi se face probabil prin mecanisme citotoxice dependente de anticorpi și mediate de celulele sistemului reticulo-endotelial. Astfel, distrugerea eritrocitelor este similară cu distrugerea trombocitelor din trombocitopenia izoimună. Pentru această ultimă afecțiune s-a demonstrat că administrarea de doze mari de imunoglobulină IV are efecte benefice. De asemenea, pare plauzibil ca o terapie similară să influențeze producția de bilirubină și să reducă frecvența exsanguinotransfuziilor la nou-născuții cu izoimunizare Rh. Rezultatele unui studiu recent care a testat această ipoteză au conchis că, deși mecanismele sunt încă necunoscute, într-adevăr, doze mari de imunoglobuline IV (500mg/kg IV în 2-3 ore, imediat ce se stabilește existența incompatibilității Rh) au redus nivelurile bilirubinei și necesitatea exsanguinotransfuziei la copiii cu boală hemolitică Rh (J PEDIATR 1992:121:93-7). Doza optimă de imunoglobulină IV, numărul cel mai eficace de administrări și preparatul cel mai eficient urmează a fi determinate. Fără îndoială, la unele dintre aceste întrebări se află răspunsuri cu ajutorul studiilor aflate în curs de desfășurare.

La externare: Planul de îngrijire post-spitalizare

  • Informarea părinților: Părinții trebuie avertizați că nou-născuții afectați, fie că au avut sau nu anemie la naștere (în special cei ce au primit una sau mai multe transfuzii intrauterine), prezintă risc crescut de a dezvolta anemie semnificativă clinic în primele 3-4 luni de viață. Copiii lor au nevoie de determinări săptămânale de hematocrit, hemoglobină și reticulocite și vor primi transfuzii simple cu 20-25 mL concentrat eritrocitar/kg în cazul în care apar simptome clinice, hemoglobina scade sub 6-7 g%, fără reticulocitoză, adică, numărul de reticulocite rămâne sub 1% (sau < 100 000/microl). Cel mai frecvent, simptomatologia constă în dificultăți de alimentație și adinamie, deși se poate ajunge, în stadii avansate, la insuficiență cardiacă. Semne clinice amenințătoare de viață pot apărea în prezența altor afecțiuni acute, supraadăugate, adică, infecții virale.
  • Medicul de familie: Trebuie contactat, i se oferă aceleași informații ca și părinților și i se indică modul în care se poate consulta prin telefon cu unul din membrii echipei de Terapie Intensivă Neonatală.

Referinte:

  1. Millard DD, Gidding SS, Socol ML, et al. Effects of intravascular, intrauterine transfusions on prenatal and postnatal hemolysis and erythropoiesis in severe fetal isoimmunization. J Pediatr 1990;117:447-454.
  2. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis: I. Prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1991;165 : 546-553.